Thận ứ mủ: Nguyên nhân, dấu hiệu và cách điều trị

Tổng quan về thận ứ mủ

Hệ tiết niệu ở người khỏe mạnh đảm nhiệm vai trò lọc máu, cân bằng điện giải, điều hòa huyết áp và bài xuất các chất thải chuyển hóa qua nước tiểu. Nước tiểu sau khi được tạo ra tại các nephron sẽ đổ vào các đài thận nhỏ, hội tụ về đài thận lớn rồi tập trung tại bể thận trước khi di chuyển xuống niệu quản để vào bàng quang. Trong điều kiện sinh lý bình thường, dòng nước tiểu lưu thông liên tục một chiều từ trên xuống dưới đóng vai trò như một cơ chế rửa trôi tự nhiên, ngăn cản sự xâm nhập và phát triển của các tác nhân vi sinh vật.

Thận ứ mủ là tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự tích tụ dịch mủ đặc trong hệ thống đài bể thận bị tắc nghẽn, đi kèm với tình trạng viêm nhiễm phù nề lan rộng sang tổ chức mô kẽ thận. Bệnh thường tiến triển từ một tình trạng thận ứ nước không được giải tỏa kịp thời. Khi dòng nước tiểu bị tắc nghẽn ở niệu quản hoặc cổ bàng quang, áp lực trong bể thận tăng cao làm giãn nở hệ thống ống thu thập. Vi khuẩn từ đường tiểu dưới di chuyển ngược dòng hoặc theo đường máu xâm nhập vào ổ ứ đọng này, gặp điều kiện thuận lợi sẽ nhân lên nhanh chóng, sinh mủ và tạo thành một túi mủ kín có áp lực lớn.

Quá trình viêm mủ này có thể xảy ra ở một bên thận hoặc hiếm hơn là ở cả hai bên thận. Sự gia tăng áp lực kết hợp độc tố vi khuẩn sẽ gây thiếu máu cục bộ, teo mỏng vỏ thận và xơ hóa dần các đơn vị thận chức năng. Nếu tổn thương kéo dài mà không được can thiệp xả áp, nhu mô thận sẽ bị phá hủy nghiêm trọng, chuyển thành thận ứ mủ mạn tính và dẫn đến mất chức năng thận hoàn toàn không thể hồi phục.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Cơ chế cốt lõi dẫn đến thận ứ mủ là sự kết hợp giữa tắc nghẽn lưu thông nước tiểu và sự hiện diện của vi sinh vật gây bệnh. Khi đường tiết niệu bị bít tắc, nước tiểu không thể thoát xuống bàng quang sẽ tạo ra một buồng chứa tù đọng. Đây là môi trường lý tưởng để vi khuẩn xâm nhập, bám dính và nhân lên với tốc độ nhanh chóng.

Nguyên nhân hàng đầu gây tắc nghẽn cơ học là sỏi tiết niệu, bao gồm sỏi thận rơi xuống niệu quản hoặc sỏi san hô lấp đầy đài bể thận. Viên sỏi cản trở dòng chảy nước tiểu, đồng thời làm trầy xước niêm mạc, tạo điều kiện cho vi khuẩn bám trụ. Bên cạnh sỏi, các dị tật bẩm sinh của hệ tiết niệu như hẹp khúc nối bể thận niệu quản, nang niệu quản sa lồi hoặc van niệu đạo sau ở trẻ em cũng là những yếu tố gây ứ trệ dòng nước tiểu mạn tính dẫn đến nhiễm trùng tích mủ.

Ngoài ra, các khối u ác tính hoặc lành tính cũng là nguyên nhân tắc nghẽn nghiêm trọng. Các khối u xâm lấn trực tiếp tại đường niệu như u biểu mô đường tiết niệu, u niệu quản, bướu niêm mạc bàng quang, hoặc các khối u ngoài đường niệu chèn ép từ ngoài vào như ung thư đại tràng, ung thư cổ tử cung, ung thư trực tràng và bệnh lý xơ hóa sau phúc mạc. Những tổn thương niệu quản do chấn thương bụng kín hoặc tai biến thủ thuật sau phẫu thuật vùng tiểu khung, phẫu thuật đại trực tràng cũng có thể gây hẹp sẹo niệu quản, dẫn đến ứ nước và biến chứng thành túi mủ.

Về tác nhân vi sinh, phần lớn các trường hợp thận ứ mủ do các vi khuẩn gram âm đường ruột gây ra qua cơ chế nhiễm trùng ngược dòng từ bàng quang lên thận, thường gặp nhất là Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa. Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, người mắc đái tháo đường kiểm soát kém hoặc người sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài, các loại nấm như Candida spp. có thể phát triển mạnh tạo thành các cục nấm gây tắc nghẽn lòng niệu quản và hình thành ổ mủ.

Các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc thận ứ mủ bao gồm tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát nhiều lần, đặt ống thông tiểu lưu kéo dài, tình trạng bất động lâu ngày tạo điều kiện hình thành sỏi, cũng như các bệnh lý suy giảm sức đề kháng của cơ thể. Khi các yếu tố này kết hợp với tình trạng tắc nghẽn chưa được giải quyết, nguy cơ hình thành mủ tại đài bể thận tăng lên gấp nhiều lần.

Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp

Biểu hiện lâm sàng của thận ứ mủ rất đa dạng, dao động từ các triệu chứng nhiễm trùng rầm rộ cấp tính cho đến những dấu hiệu âm thầm, mơ hồ dễ bị bỏ sót. Mức độ biểu hiện phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn, tính chất độc lực của vi khuẩn và tình trạng đáp ứng miễn dịch của người bệnh.

Dấu hiệu phổ biến nhất là đau vùng hông lưng. Cơn đau thường xuất hiện liên tục, cảm giác tức nặng và căng tức âm ỉ tại hố thắt lưng bên thận bị tổn thương do đài bể thận bị căng giãn quá mức. Nếu nguyên nhân tắc nghẽn do sỏi niệu quản di chuyển, người bệnh có thể trải qua cơn đau quặn thận điển hình với cơn đau dữ dội khởi phát từ sau lưng lan dần ra phía trước bụng và xuống vùng bẹn sinh dục. Khi thăm khám, vùng thắt lưng bên bệnh thường rất nhạy cảm đau khi chạm vào và có thể sờ thấy thận to căng phồng dưới bờ sườn nếu đài bể thận giãn lớn.

Hội chứng nhiễm trùng toàn thân là dấu hiệu đặc trưng quan trọng. Người bệnh thường bị sốt cao dao động, kèm theo các cơn rét run dữ dội từng đợt, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi rũ rượi và chán ăn. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân cao tuổi hoặc người suy giảm miễn dịch nặng, phản ứng sốt có thể không rõ ràng, thay vào đó là tình trạng hạ thân nhiệt nhẹ, lú lẫn hoặc suy kiệt nhanh chóng.

Rối loạn tiểu tiện cũng là nhóm triệu chứng hay gặp nếu tắc nghẽn chưa bít kín hoàn toàn và vi khuẩn rò rỉ xuống đường tiết niệu dưới. Người bệnh có cảm giác tiểu buốt, tiểu rắt, đi tiểu nhiều lần trong ngày nhưng lượng nước tiểu mỗi lần rất ít. Nước tiểu thường có màu đục như nước vo gạo, có mùi hôi nồng nặc và đôi khi lẫn máu đại thể hoặc các sợi lắng cặn mủ. Nếu tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản một bên trong khi thận bên đối diện còn hoạt động tốt, nước tiểu thải ra ngoài có thể vẫn trong, gây nhầm lẫn trên xét nghiệm và dễ làm trì hoãn chẩn đoán.

Những trường hợp bệnh kéo dài âm thầm có thể biểu hiện triệu chứng toàn thân mạn tính như sụt cân, da xanh xao, thiếu máu, niêm mạc nhợt nhạt và tăng huyết áp thứ phát do kích hoạt hệ renin-angiotensin từ nhu mô thận bị thiếu máu. Các dấu hiệu cảnh báo nguy kịch bao gồm tụt huyết áp, mạch nhanh nhỏ, thở gấp, lơ mơ và thiểu niệu hoặc vô niệu, gợi ý tình trạng sốc nhiễm trùng niệu nguy hiểm đến tính mạng.

Chẩn đoán

Chẩn đoán thận ứ mủ đòi hỏi sự kết hợp chặt chẽ giữa thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng và đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh để xác định nhanh chóng tình trạng ứ đọng dịch mủ có áp lực cao tại bể thận. Bác sĩ chuyên khoa thận tiết niệu sẽ đánh giá toàn diện các triệu chứng sốt rét run, đau thắt lưng và tiền sử sỏi đường tiết niệu trước khi chỉ định các bước thăm dò chuyên sâu.

Xét nghiệm máu đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá mức độ nhiễm trùng toàn thân và chức năng lọc của thận. Công thức máu thường ghi nhận số lượng bạch cầu tăng cao rõ rệt, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính, cùng với sự gia tăng mạnh của các chất chỉ điểm viêm như protein phản ứng C và procalcitonin. Xét nghiệm ure và creatinin huyết thanh giúp bác sĩ nhận định mức độ suy giảm chức năng thận cấp hoặc mạn tính. Tổng phân tích nước tiểu có thể thấy nhiều tế bào bạch cầu, hồng cầu, trụ niệu và vi khuẩn, tuy nhiên kết quả có thể bình thường giả tạo nếu niệu quản bên tổn thương bị tắc nghẽn hoàn toàn. Cấy máu và cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ luôn được thực hiện khẩn cấp để định danh vi khuẩn gây bệnh và định hướng sử dụng kháng sinh trúng đích.

Chẩn đoán hình ảnh là tiêu chuẩn then chốt để xác định bệnh. Siêu âm ổ bụng là phương tiện đầu tay, không xâm lấn, giúp phát hiện hình ảnh đài bể thận giãn lớn chứa dịch không thuần nhất, có các mức dịch mủ cặn lắng hoặc bọt khí. Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu có cản quang hoặc không cản quang là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao nhất, cho phép quan sát rõ thành bể thận dày phù nề, mức độ thâm nhiễm mỡ quanh thận, đánh giá chính xác vị trí và bản chất của nguyên nhân gây tắc nghẽn như sỏi niệu quản hay khối u. Trong một số tình huống cần thiết, chọc hút dịch bể thận qua da dưới hướng dẫn của siêu âm vừa giúp xác định trực tiếp dịch mủ, vừa giải áp tức thì và cung cấp mẫu bệnh phẩm tối ưu cho xét nghiệm vi sinh.

Biến chứng nguy hiểm phát sinh từ thận ứ mủ

Thận ứ mủ nếu không được phát hiện sớm và xử trí dẫn lưu kịp thời có thể nhanh chóng dẫn đến nhiều biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh. Biến chứng thường gặp và nặng nề nhất là tình trạng nhiễm trùng máu và sốc nhiễm trùng. Vi khuẩn gram âm và các nội độc tố từ ổ mủ đài bể thận có áp lực cao sẽ thẩm thấu trực tiếp vào hệ thống mao mạch quanh thận, đi vào vòng tuần hoàn chung gây nhiễm độc toàn thân, tụt huyết áp, rối loạn đông máu và suy đa tạng.

Bên cạnh đó, quá trình viêm mủ kéo dài sẽ phá hủy hoàn toàn cấu trúc nhu mô thận. Các đài thận giãn to chèn ép vỏ thận teo mỏng như tờ giấy, các đơn vị lọc máu bị xơ hóa không thể phục hồi, dẫn đến tình trạng suy thận mạn tính một bên hoặc suy thận cấp nếu tổn thương xảy ra ở thận độc nhất hoặc cả hai bên.

Ngoài ra, dịch mủ căng phồng có thể làm hoại tử vách đài bể thận, rò rỉ mủ ra khoang sau phúc mạc tạo thành áp xe quanh thận hoặc viêm tấy lan tỏa vùng thắt lưng. Trong trường hợp nặng, ổ áp xe có thể vỡ thông vào khoang màng bụng gây viêm phúc mạc cấp tính hoặc rò mủ vào các tạng lân cận như đại tràng, đòi hỏi các cuộc đại phẫu cấp cứu hết sức phức tạp.

Ảnh hưởng của thận ứ mủ đối với đời sống và sinh hoạt

Bên cạnh những nguy cơ đe dọa tính mạng, thận ứ mủ còn gây ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe thể chất và chất lượng cuộc sống hàng ngày của người bệnh. Những cơn đau tức thắt lưng âm ỉ kéo dài hoặc cơn đau quặn thận từng cơn khiến người bệnh luôn trong trạng thái lo âu, mệt mỏi, hạn chế vận động và suy giảm nghiêm trọng khả năng làm việc.

Tình trạng rối loạn bài xuất nước tiểu cũng tạo ra nhiều trở ngại lớn trong sinh hoạt. Cảm giác buốt rát khi tiểu, cảm giác mót tiểu liên tục và tần suất đi tiểu đêm dày đặc khiến giấc ngủ bị gián đoạn trầm trọng, dẫn đến tình trạng suy nhược cơ thể, sa sút tinh thần và mất tập trung.

Hơn thế nữa, tình trạng nhiễm trùng mạn tính làm người bệnh chán ăn, sụt cân, suy dinh dưỡng và thiếu máu mạn tính do giảm sản xuất erythropoietin tại thận tổn thương. Quá trình phục hồi sau các can thiệp phẫu thuật dẫn lưu cũng đòi hỏi thời gian chăm sóc ống thông và theo dõi cẩn thận, gây xáo trộn nhất định đến nếp sống thường nhật của bệnh nhân và gia đình.

Hướng xử trí và theo dõi y khoa

Thận ứ mủ là một tình trạng cấp cứu niệu khoa đòi hỏi phải phối hợp khẩn cấp giữa điều trị nội khoa tích cực và can thiệp ngoại khoa để giải tỏa bế tắc. Mục tiêu điều trị hàng đầu là nhanh chóng hạ áp lực trong bể thận, dẫn lưu sạch dịch mủ nhiễm trùng, kiểm soát tình trạng nhiễm khuẩn huyết và bảo tồn tối đa chức năng của nhu mô thận bị ảnh hưởng.

Phương pháp xử trí ban đầu luôn bao gồm hồi sức nội khoa tích cực kết hợp liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo đường tĩnh mạch ngay khi lấy bệnh phẩm xét nghiệm. Kháng sinh ban đầu được lựa chọn dựa trên kinh nghiệm lâm sàng để bao phủ các chủng vi khuẩn gram âm đường ruột và vi khuẩn kỵ khí. Sau khi có kết quả cấy vi sinh và kháng sinh đồ, bác sĩ điều trị sẽ điều chỉnh phác đồ kháng sinh sang loại nhạy cảm và trúng đích nhất. Việc dùng kháng sinh đơn thuần thường không mang lại hiệu quả cao do nồng độ thuốc ngấm vào bể thận bị giảm nghiêm trọng khi đường dẫn niệu bị tắc và dịch mủ quá đặc quánh.

Do đó, can thiệp giải áp đường tiết niệu khẩn cấp là bước can thiệp quyết định tính mạng và kết quả phục hồi thận. Có hai kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn thường được các bác sĩ chuyên khoa chỉ định:

• Thứ nhất là đặt ống dẫn lưu qua da vào bể thận dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp số hóa xóa nền. Phương pháp mở thận qua da giúp dẫn lưu dịch mủ ra ngoài trực tiếp, hạ nhanh áp lực nội đài bể thận và tạo điều kiện rửa sạch ổ nhiễm khuẩn.
• Thứ hai là nội soi đặt ống thông niệu quản ngược dòng từ bàng quang lên thận để tạo lối thoát cho mủ chảy xuống bàng quang, áp dụng phù hợp khi vị trí tắc nghẽn cho phép ống thông vượt qua.

Sau khi tình trạng nhiễm trùng cấp tính đã được kiểm soát và bệnh nhân ổn định thể trạng, bác sĩ sẽ tiến hành đánh giá lại toàn diện để xử lý triệt để nguyên nhân gốc rễ gây tắc nghẽn. Các can thiệp có thể bao gồm tán sỏi nội soi qua da, tán sỏi ngược dòng bằng laser, phẫu thuật sửa chữa khúc nối bể thận niệu quản hoặc can thiệp bóc tách khối u.

Trong trường hợp thận ứ mủ phát hiện quá muộn, nhu mô thận đã bị mủ phá hủy hoàn toàn biến thành một túi xơ mỏng mất hết chức năng lọc máu, hoặc ổ nhiễm trùng hoại tử lan rộng gây đe dọa trực tiếp đến tính mạng người bệnh, phẫu thuật cắt bỏ thận tổn thương là giải pháp cần thiết sau khi đã kiểm tra và bảo đảm thận bên đối diện còn hoạt động tốt. Mọi quyết định can thiệp đều phải được cân nhắc kỹ lưỡng bởi hội chẩn chuyên khoa niệu học dựa trên từng cá thể người bệnh.

Phòng ngừa và giảm nguy cơ

Phòng ngừa thận ứ mủ đòi hỏi sự chủ động trong việc kiểm soát các bệnh lý nguyên nhân gây tắc nghẽn đường dẫn niệu và phòng tránh các đợt nhiễm trùng đường tiết niệu tái diễn. Biện pháp cơ bản và hiệu quả nhất là phát hiện sớm và điều trị dứt điểm các bệnh lý sỏi thận, sỏi niệu quản ngay từ giai đoạn chưa gây biến chứng tắc nghẽn nặng. Người bệnh đã phát hiện sỏi cần tuân thủ lịch tái khám định kỳ của bác sĩ chuyên khoa niệu để được theo dõi sự phát triển về kích thước và vị trí của viên sỏi, can thiệp xử lý kịp thời trước khi sỏi bít tắc hoàn toàn dòng nước tiểu.

Bên cạnh đó, việc điều trị kịp thời và đầy đủ các đợt nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới như viêm bàng quang, viêm niệu đạo là vô cùng cần thiết. Người bệnh tuyệt đối không được tự ý mua thuốc kháng sinh uống ngắt quãng hoặc ngừng thuốc khi vừa thấy đỡ triệu chứng, bởi việc điều trị nửa vời dễ dẫn đến vi khuẩn kháng thuốc, tiến triển ngược dòng lên đài bể thận gây viêm thận bể thận cấp và thận ứ mủ.

Duy trì thói quen uống đủ nước hàng ngày, phân bổ đều trong ngày, giúp dòng nước tiểu được luân chuyển liên tục để rửa trôi vi khuẩn và ngăn ngừa cặn lắng kết tinh thành sỏi. Không nên nhịn tiểu quá lâu vì bàng quang căng giãn quá mức làm tăng áp lực ngược dòng lên niệu quản. Vệ sinh cá nhân vùng sinh dục đúng cách, đặc biệt ở nữ giới, giúp giảm thiểu nguy cơ vi khuẩn đường tiêu hóa xâm nhập vào lỗ niệu đạo.

Đối với những bệnh nhân có các dị tật đường niệu bẩm sinh hoặc từng phẫu thuật can thiệp vùng chậu, tiểu khung, việc thăm khám sức khỏe định kỳ có thực hiện siêu âm kiểm tra hệ tiết niệu giúp phát hiện sớm tình trạng ứ nước đài bể thận. Nhờ đó, bác sĩ có thể có phương án xử lý trước khi tổn thương tiến triển thành ổ nhiễm trùng tích mủ nguy hiểm.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Người bệnh cần tìm kiếm sự hỗ trợ y tế ngay lập tức hoặc đến phòng cấp cứu của bệnh viện gần nhất nếu xuất hiện bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm nào của nhiễm trùng đường tiết niệu có bế tắc. Tình trạng thận ứ mủ có thể chuyển biến xấu nhanh chóng thành nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm trùng chỉ trong vòng vài giờ đồng hồ.

Các biểu hiện đòi hỏi phải nhập viện cấp cứu bao gồm: cơn đau tức dữ dội vùng thắt lưng hông không thuyên giảm khi đổi tư thế; sốt cao liên tục trên ba mươi tám độ năm kèm theo rét run bần bật từng cơn; nước tiểu chuyển màu đục đặc như mủ, có mùi hôi thối hoặc lẫn máu tươi rõ rệt. Đặc biệt, tình trạng thiểu niệu, bí tiểu hoàn toàn hoặc lượng nước tiểu sụt giảm đột ngột trong ngày là dấu hiệu báo động đỏ cho thấy chức năng lọc máu đang bị đe dọa nghiêm trọng.

Ngoài ra, nếu người bệnh cảm thấy hoa mắt, chóng mặt, vã mồ hôi lạnh, mạch đập rất nhanh, thở gấp, lơ mơ hoặc lú lẫn, đây là những biểu hiện rõ rệt của tụt huyết áp và sốc nhiễm trùng. Khi gặp tình trạng này, người nhà cần nhanh chóng đưa người bệnh đến cơ sở y tế có chuyên khoa thận tiết niệu hoặc hồi sức cấp cứu để được thăm khám, chẩn đoán hình ảnh và tiến hành dẫn lưu giải áp thận khẩn cấp. Tuyệt đối không được trì hoãn hay tự uống thuốc giảm đau tại nhà vì có thể làm lu mờ dấu hiệu lâm sàng.

Lưu ý an toàn

Mọi thông tin trong bài viết chỉ mang tính chất nâng cao nhận thức y khoa cộng đồng, hoàn toàn không thay thế cho việc chẩn đoán, đánh giá lâm sàng hoặc chỉ định điều trị trực tiếp từ bác sĩ chuyên khoa. Thận ứ mủ là một bệnh lý ngoại khoa nhiễm trùng nghiêm trọng, việc xử trí phụ thuộc hoàn toàn vào vị trí tắc nghẽn, mức độ tổn thương nhu mô và thể trạng cụ thể của từng người bệnh.

Người bệnh tuyệt đối không được tự ý mua các loại thuốc kháng sinh, thuốc giảm đau chống viêm không steroid hay thuốc lợi tiểu khi chưa có chỉ định của bác sĩ. Việc dùng thuốc giảm đau bừa bãi có thể che giấu các biểu hiện viêm nhiễm cấp, gây chậm trễ thời điểm can thiệp ngoại khoa và làm tăng thêm độc tính cho thận đang bị tổn thương. Đặc biệt, người bệnh không được áp dụng các bài thuốc truyền miệng, thuốc nam, thuốc bắc không rõ nguồn gốc để thông tiểu tán sỏi, vì nguy cơ gây ngộ độc và làm tình trạng suy thận tiến triển nhanh chóng. Mọi can thiệp cần được thực hiện tại các bệnh viện có đầy đủ trang thiết bị chuyên khoa thận tiết niệu.

Kết luận

Thận ứ mủ là biến chứng ngoại khoa niệu nặng nề phát sinh từ sự bế tắc dòng tiểu kết hợp với nhiễm trùng sinh mủ đài bể thận. Bệnh lý này tiềm ẩn rủi ro phá hủy nhu mô thận nhanh chóng, gây suy giảm chức năng lọc máu không hồi phục và nguy cơ sốc nhiễm trùng đe dọa trực tiếp tính mạng nếu không được phát hiện kịp thời.

Việc phối hợp cấp cứu giữa dẫn lưu mủ giải áp đường niệu và liệu pháp kháng sinh theo kháng sinh đồ đóng vai trò tiên quyết trong điều trị. Người bệnh cần chú ý lắng nghe cơ thể, chủ động khám chữa dứt điểm sỏi tiết niệu cũng như các đợt nhiễm trùng tiểu, đồng thời đi khám ngay khi có các triệu chứng sốt rét run hay đau tức hông lưng kéo dài để được bác sĩ chuyên khoa can thiệp kịp thời, bảo tồn tối đa chức năng thận.