Đột quỵ thiếu máu cục bộ: Nguyên nhân, dấu hiệu, chẩn đoán và cách xử trí

Tổng quan về đột quỵ thiếu máu cục bộ

Theo định nghĩa y khoa, đột quỵ là hội chứng thiếu sót chức năng thần kinh khu trú hoặc toàn thể, khởi phát đột ngột và kéo dài quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không do nguyên nhân chấn thương sọ não. Trong đó, đột quỵ thiếu máu cục bộ đặc trưng bởi sự suy giảm tưới máu cục bộ tại một vùng nhu mô não cụ thể, xuất phát từ tình trạng hẹp hoặc bít tắc hoàn toàn một hoặc nhiều động mạch cấp máu lên não.

Não bộ là cơ quan tiêu thụ năng lượng rất lớn, chiếm khoảng 20% lượng oxy và 25% lượng glucose của toàn bộ cơ thể dù chỉ chiếm khoảng 2% trọng lượng. Khi một nhánh mạch máu nuôi não bị tắc nghẽn, vùng nhu mô não phụ thuộc sẽ rơi vào tình trạng thiếu máu nuôi cấp tính. Về mặt sinh lý bệnh học thần kinh, tổn thương bao gồm hai khu vực chính: vùng lõi hoại tử trung tâm nơi các tế bào chết đi trong thời gian rất ngắn do cạn kiệt năng lượng hoàn toàn, và vùng tranh tối tranh sáng bao quanh vùng lõi. Tại vùng tranh tối tranh sáng, tế bào thần kinh bị suy giảm chức năng nhưng vẫn còn khả năng sống sót nếu được tái tưới máu kịp thời nhờ hệ thống mạch máu bàng hệ.

Đột quỵ thiếu máu cục bộ khác biệt hoàn toàn với đột quỵ xuất huyết não về cơ chế sinh bệnh học. Trong khi đột quỵ xuất huyết do vỡ mạch máu dẫn đến tụ máu chèn ép nhu mô não, thì đột quỵ thiếu máu cục bộ lại xuất phát từ sự cản trở cơ học trong lòng mạch. Mức độ nghiêm trọng của bệnh phụ thuộc trực tiếp vào vị trí động mạch bị tắc, kích thước vùng thiếu máu, lưu lượng tuần hoàn bàng hệ và đặc biệt là thời gian người bệnh được tiếp cận các biện pháp điều trị tái thông.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Cơ chế gây đột quỵ thiếu máu cục bộ chủ yếu liên quan đến hai hiện tượng bệnh lý chính trong lòng mạch máu: huyết khối tại chỗ và tắc mạch do thuyên tắc từ xa trôi đến.

Nguyên nhân do huyết khối tại chỗ thường bắt nguồn từ bệnh lý xơ vữa động mạch lớn, chẳng hạn như động mạch cảnh trong, động mạch đốt sống, động mạch thân nền hoặc các nhánh chính của đa giác Willis. Quá trình tích tụ lipid, tế bào viêm và lắng đọng canxi tạo thành các mảng xơ vữa làm lòng mạch bị thu hẹp dần theo thời gian. Khi mảng xơ vữa bị nứt vỡ hoặc loét bề mặt, tiểu cầu sẽ kết tập ồ ạt kích hoạt dòng thác đông máu tạo thành cục huyết khối gây bít tắc hoàn toàn mạch máu tại chỗ. Ngoài ra, tổn thương xơ vữa các động mạch nhỏ xuyên sâu nuôi vùng dưới vỏ hoặc thân não có thể gây ra các ổ nhồi máu lỗ khuyết. Một số nguyên nhân mạch máu ít gặp hơn bao gồm bóc tách động mạch cổ, viêm mạch máu tự miễn, loạn sản sợi cơ hoặc co thắt mạch não.

Nguyên nhân thuyên tắc xảy ra khi cục huyết khối hoặc mảnh xơ vữa hình thành từ một vị trí xa, thường là từ buồng tim hoặc các động mạch lớn ở cổ, sau đó bong ra và theo dòng tuần hoàn trôi lên làm tắc các nhánh động mạch não có kích thước nhỏ hơn. Căn nguyên tim mạch phổ biến nhất là rung nhĩ, tình trạng rối loạn nhịp khiến máu ứ đọng trong tâm nhĩ trái tạo điều kiện hình thành cục máu đông. Các bệnh lý tim khác cũng làm tăng nguy cơ thuyên tắc bao gồm hẹp van hai lá, nhồi máu cơ tim cấp có huyết khối bám thành, suy tim nặng, bệnh cơ tim giãn và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Bên cạnh nguyên nhân trực tiếp, có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng phát triển đột quỵ thiếu máu cục bộ. Nhóm yếu tố nguy cơ không thể thay đổi bao gồm tuổi cao, giới tính, chủng tộc và tiền sử gia đình có người mắc bệnh mạch máu não. Nhóm yếu tố nguy cơ có thể thay đổi và kiểm soát được đóng vai trò trọng tâm trong thực hành y khoa, bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu với nồng độ cholesterol LDL cao, hút thuốc lá, béo phì, lối sống ít vận động, chế độ ăn nhiều muối và lạm dụng rượu bia. Việc nhận diện và kiểm soát toàn diện các yếu tố nguy cơ này là nền tảng để giảm thiểu khả năng xuất hiện biến cố đột quỵ.

Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp

Biểu hiện lâm sàng của đột quỵ thiếu máu cục bộ phụ thuộc trực tiếp vào vùng não bị thiếu máu và kích thước của động mạch bị bít tắc, nhưng đặc điểm chung quan trọng nhất là các triệu chứng thần kinh thường xuất hiện một cách đột ngột.

Quy tắc FAST là công cụ nhận diện sớm đột quỵ kinh điển và có độ nhạy cao trong cộng đồng:

• Dấu hiệu vùng mặt: Người bệnh có biểu hiện mất cân đối vùng mặt, méo miệng, nhân trung bị lệch sang một bên, khóe miệng rũ xuống. Dấu hiệu này trở nên rõ rệt hơn khi người bệnh cười, nhe răng, thổi sáo hoặc khi súc miệng bị chảy nước ra ngoài một bên mép.
• Dấu hiệu tay chân: Người bệnh bị yếu, liệt hoặc giảm khả năng vận động một bên cơ thể. Khi được yêu cầu giơ cả hai tay hoặc hai chân lên cao cùng lúc, bên bị tổn thương sẽ rơi xuống hoặc không thể nâng lên bằng bên đối diện.
• Dấu hiệu ngôn ngữ: Người bệnh gặp rối loạn ngôn ngữ, nói khó, phát âm không rõ tiếng, nói dính chữ, nói ngọng bất thường, dùng sai từ hoặc hoàn toàn không hiểu lời người khác nói.
• Yếu tố thời gian: Nhắc nhở tính chất tối khẩn cấp của việc đưa người bệnh đến ngay cơ sở y tế có khả năng can thiệp đột quỵ khi ghi nhận bất kỳ dấu hiệu nào kể trên.

Ngoài các dấu hiệu cơ bản của FAST, người bệnh có thể xuất hiện các triệu chứng mở rộng theo quy tắc BE FAST, bao gồm mất thăng bằng đột ngột, chóng mặt dữ dội, đi loạng choạng và rối loạn thị giác cấp tính như nhìn mờ, mất thị lực một mắt thoáng qua hoặc nhìn đôi.

Các triệu chứng cảnh báo và ít điển hình khác có thể bao gồm tê bì hoặc mất cảm giác nửa người, đau đầu dữ dội không rõ nguyên nhân, buồn nôn, nuốt khó, lú lẫn, co giật hoặc thay đổi mức độ tri giác từ ngủ gà đến hôn mê sâu. Cần lưu ý phân biệt các dấu hiệu đột quỵ thực sự với các tình trạng lâm sàng dễ gây nhầm lẫn như hạ đường huyết, liệt dây thần kinh số VII ngoại biên đơn thuần, cơn đau nửa đầu Migraine có tiền triệu, hoặc ngất do tụt huyết áp tư thế.

Chẩn đoán

Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu cục bộ đòi hỏi sự kết hợp khẩn trương và chính xác giữa đánh giá lâm sàng thần kinh và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu nhằm xác định loại đột quỵ, vị trí tắc mạch và đánh giá mức độ tổn thương nhu mô não.

Khi người bệnh nhập viện cấp cứu, bác sĩ chuyên khoa thần kinh sẽ tiến hành thăm khám nhanh tổng trạng, kiểm tra đường thở, tuần hoàn và đánh giá mức độ khiếm khuyết thần kinh bằng thang điểm đột quỵ của Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ (NIHSS). Thang điểm NIHSS giúp lượng hóa mức độ nặng của đột quỵ và theo dõi tiến triển lâm sàng.

Chẩn đoán hình ảnh sọ não là bước bắt buộc và tối khẩn cấp:

• Chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não không cản quang: Là phương tiện đầu tay được thực hiện ngay khi tiếp nhận người bệnh nhằm mục đích quan trọng nhất là loại trừ đột quỵ xuất huyết não và các tổn thương choán chỗ khác. Trong vài giờ đầu sau khởi phát đột quỵ thiếu máu cục bộ, hình ảnh CT sọ não có thể hoàn toàn bình thường hoặc chỉ xuất hiện các dấu hiệu sớm rất kín đáo. Tổn thương giảm đậm độ rõ rệt trên CT thường chỉ quan sát thấy sau 24 đến 48 giờ.
• Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA) hoặc chụp cộng hưởng từ mạch máu não (MRA): Giúp xác định chính xác vị trí và mức độ tắc nghẽn của các nhánh động mạch lớn trong và ngoài sọ.
• Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não với chuỗi xung khuếch tán (DWI): Là tiêu chuẩn vàng có độ nhạy vượt trội trong việc phát hiện các ổ nhồi máu não kích thước nhỏ hoặc tổn thương thiếu máu cục bộ ở giai đoạn tối cấp chỉ sau vài phút khởi phát.

Bên cạnh chẩn đoán hình ảnh, người bệnh cần được thực hiện các xét nghiệm hỗ trợ bao gồm đo đường huyết mao mạch ngay tại giường để loại trừ hạ đường huyết, xét nghiệm đông máu toàn bộ, điện giải đồ, công thức máu, men tim, điện tâm đồ 12 chuyển đạo và siêu âm tim để tầm soát các nguyên nhân huyết khối từ tim hoặc mảng xơ vữa động mạch cảnh.

Biến chứng và di chứng thường gặp sau đột quỵ thiếu máu cục bộ

Đột quỵ thiếu máu cục bộ nếu không được phát hiện và tái thông mạch kịp thời sẽ để lại những tổn thương thần kinh vĩnh viễn, dẫn đến hàng loạt di chứng và biến chứng phức tạp ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Về mặt thể chất và vận động, di chứng phổ biến nhất là liệt nửa người hoặc yếu một bên cơ thể, kèm theo tình trạng co cứng cơ, mất khả năng tự đi lại và khó khăn trong việc thực hiện các sinh hoạt cá nhân cơ bản. Người bệnh nằm bất động lâu ngày có nguy cơ cao phát triển các biến chứng thứ phát như loét do tỳ đè ở các vùng xương nhô, viêm phổi ứ đọng hoặc viêm phổi do hít sặc, nhiễm trùng đường tiết niệu và hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới dẫn đến thuyên tắc phổi đe dọa tính mạng.

Về mặt giao tiếp và nhận thức, tổn thương các trung tâm ngôn ngữ ở bán cầu não ưu thế có thể gây ra chứng mất ngôn ngữ vận động hoặc mất ngôn ngữ tiếp nhận, khiến người bệnh gặp khó khăn trong việc diễn đạt ý nghĩ hoặc hiểu lời nói của người khác. Nhiều bệnh nhân còn phải đối mặt với tình trạng suy giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ mạch máu, rối loạn cảm xúc, trầm cảm sau đột quỵ và mất kiểm soát hành vi do tổn thương các mạng lưới thần kinh điều hòa tâm lý.

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua và nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ tái phát

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) là tình trạng thiếu sót chức năng thần kinh khởi phát đột ngột do gián đoạn tưới máu não tạm thời, trong đó các triệu chứng lâm sàng thường tự hồi phục hoàn toàn trong vòng dưới 24 giờ và không để lại tổn thương nhồi máu mới trên chẩn đoán hình ảnh thần kinh.

Mặc dù các triệu chứng của cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua biến mất nhanh chóng khiến người bệnh dễ nảy sinh tâm lý chủ quan, giới chuyên môn coi đây là một dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm tối đa. Sự xuất hiện của cơn thiếu máu thoáng qua cho thấy hệ mạch máu não đã tiềm ẩn mảng xơ vữa không ổn định hoặc có nguồn thuyên tắc huyết khối đang lưu hành trong tuần hoàn. Thống kê y khoa cho thấy một tỷ lệ đáng kể những người trải qua cơn thiếu máu thoáng qua sẽ tiến triển thành đột quỵ thiếu máu cục bộ thực sự trong những ngày hoặc tuần tiếp theo nếu không được can thiệp y tế kịp thời.

Chính vì vậy, bất kỳ ai xuất hiện các dấu hiệu thần kinh thoáng qua dù chỉ kéo dài vài phút cũng cần được đưa đến cơ sở y tế ngay lập tức. Bác sĩ sẽ tiến hành thăm khám toàn diện, thực hiện các xét nghiệm đánh giá nguy cơ và chỉ định chiến lược dùng thuốc chống huyết khối thích hợp để ngăn chặn triệt để biến cố đột quỵ diễn ra trong tương lai.

Hướng xử trí và theo dõi y khoa

Mục tiêu cốt lõi trong quản lý và điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ là nhanh chóng tái thông dòng máu để cứu sống vùng nhu mô não tranh tối tranh sáng, hạn chế tối đa sự lan rộng của vùng nhồi máu, kiểm soát các biến chứng cấp tính và thiết lập kế hoạch dự phòng thứ phát cá thể hóa.

Trong giai đoạn cấp cứu tối khẩn cấp, các can thiệp tái tưới máu đóng vai trò quyết định và phụ thuộc chặt chẽ vào thời gian khởi phát:

• Liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: Sử dụng thuốc làm tan cục máu đông nhằm phục hồi lưu thông mạch máu. Biện pháp này thường được chỉ định trong cửa sổ thời gian vàng 4,5 giờ kể từ khi người bệnh xuất hiện triệu chứng đầu tiên, sau khi đã loại trừ nguy cơ xuất huyết và các chống chỉ định y khoa nghiêm ngặt. Việc áp dụng tiêu sợi huyết đòi hỏi sự giám sát chặt chẽ của nhân viên y tế tại đơn vị hồi sức đột quỵ để kịp thời phát hiện biến chứng chuyển dạng xuất huyết não.
• Can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học qua đường nội mạch: Áp dụng cho các trường hợp tắc các động mạch lớn tuần hoàn trước trong vòng 6 giờ đầu, hoặc có thể mở rộng cửa sổ thời gian lên đến 24 giờ ở một số bệnh nhân được chọn lọc dựa trên chẩn đoán hình ảnh tưới máu não chuyên sâu. Bác sĩ can thiệp mạch sẽ luồn ống thông từ động mạch đùi lên não để trực tiếp kéo hoặc hút cục máu đông ra ngoài.

Song song với việc tái thông mạch, công tác hồi sức nội khoa toàn diện giữ vai trò tối quan trọng:

• Kiểm soát hô hấp, duy trì độ bão hòa oxy máu ở mức tối ưu để bảo vệ tế bào não.
• Quản lý huyết áp thận trọng theo hướng dẫn chuyên khoa, tránh hạ huyết áp quá mức làm suy giảm áp lực tưới máu não.
• Kiểm soát đường huyết, thân nhiệt và cân bằng nước – điện giải nhằm giảm thiểu tình trạng phù não và tổn thương thứ phát.

Sau giai đoạn cấp, người bệnh được chuyển sang chiến lược điều trị nội khoa dự phòng thứ phát và phục hồi chức năng:

• Sử dụng các nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông đường uống tùy thuộc vào căn nguyên gây đột quỵ do xơ vữa hay do rung nhĩ.
• Điều trị hạ lipid máu tích cực bằng nhóm thuốc statin để ổn định mảng xơ vữa.
• Phục hồi chức năng vận động, ngôn ngữ và nhận thức sớm ngay khi tình trạng huyết động ổn định dưới sự hướng dẫn của chuyên gia vật lý trị liệu.

Phòng ngừa và giảm nguy cơ

Phòng ngừa đột quỵ thiếu máu cục bộ bao gồm phòng ngừa nguyên phát đối với người chưa từng mắc bệnh và phòng ngừa thứ phát nhằm ngăn chặn tái phát ở người đã có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua.

Kiểm soát tối ưu các bệnh lý nền mạn tính là biện pháp can thiệp có hiệu quả cao nhất:

• Quản lý huyết áp định kỳ: Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Người bệnh cần tuân thủ chế độ điều trị, kiểm tra huyết áp thường xuyên và giữ huyết áp ở mức mục tiêu an toàn do bác sĩ khuyến nghị.
• Kiểm soát đường huyết: Người bệnh đái tháo đường cần theo dõi chỉ số HbA1c định kỳ và kết hợp điều chỉnh lối sống nhằm hạn chế tổn thương thành mạch máu.
• Điều trị rối loạn lipid máu: Kiểm soát chặt chẽ nồng độ cholesterol xấu (LDL-C) giúp làm chậm quá trình hình thành và ngăn ngừa nứt vỡ mảng xơ vữa động mạch.
• Tầm soát và điều trị rung nhĩ: Người bệnh có rối loạn nhịp tim cần được bác sĩ chuyên khoa tim mạch đánh giá nguy cơ tắc mạch để có kế hoạch dùng thuốc chống đông phù hợp.

Xây dựng và duy trì lối sống khoa học:

• Chế độ dinh dưỡng lành mạnh: Tăng cường bổ sung rau xanh, trái cây tươi, ngũ cốc nguyên hạt, cá béo giàu acid béo omega 3; hạn chế tiêu thụ thực phẩm nhiều chất béo bão hòa, chất béo chuyển hóa và giảm lượng muối trong khẩu phần ăn hàng ngày.
• Hoạt động thể lực đều đặn: Duy trì tập luyện thể dục thể thao mức độ vừa phải ít nhất 30 phút mỗi ngày và 5 ngày mỗi tuần tùy theo thể trạng sức khỏe.
• Bỏ thuốc lá hoàn toàn và hạn chế tối đa việc sử dụng rượu bia.
• Duy trì cân nặng hợp lý và kiểm soát căng thẳng tâm lý thông qua nghỉ ngơi hợp lý.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Đột quỵ thiếu máu cục bộ là một tình trạng cấp cứu y tế khẩn cấp tuyệt đối. Người bệnh hoặc người thân cần liên hệ ngay với trung tâm cấp cứu 115 hoặc di chuyển khẩn trương đến bệnh viện có đơn vị đột quỵ gần nhất khi xuất hiện bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

• Đột ngột méo miệng, lệch mặt, nhân trung biến dạng hoặc khóe miệng rũ xuống một bên.
• Đột ngột yếu liệt, tê bì hoặc mất hoàn toàn cảm giác một bên tay, chân hoặc nửa người.
• Đột ngột rối loạn ngôn ngữ, nói ngọng, nói lắp, phát âm không rõ hoặc không hiểu lời nói của người xung quanh.
• Đột ngột mất thị lực một phần hoặc toàn bộ một bên mắt, nhìn đôi hoặc nhìn mờ không rõ nguyên nhân.
• Đột ngột mất thăng bằng, chóng mặt quay cuồng, đi đứng loạng choạng hoặc té ngã.
• Đột ngột đau đầu dữ dội kèm theo buồn nôn, nôn mửa hoặc lú lẫn, suy giảm ý thức.

Ngay cả khi các triệu chứng trên tự biến mất hoàn toàn sau vài phút (biểu hiện của cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua), người bệnh vẫn phải đến cơ sở y tế ngay lập tức để được thăm khám và can thiệp dự phòng, vì đây là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ rất cao của một cơn đột quỵ thực sự trong tương lai gần. Tuyệt đối không chờ đợi xem triệu chứng có tự thuyên giảm hay không.

Lưu ý an toàn

Khi nghi ngờ một người bị đột quỵ thiếu máu cục bộ, việc sơ cứu đúng cách tại hiện trường có ý nghĩa sống còn. Người chứng kiến tuyệt đối không thực hiện các biện pháp dân gian chưa được kiểm chứng khoa học như chích nặn máu ở đầu ngón tay, giật tóc mai, cạo gió, vắt nước chanh vào miệng hoặc cho người bệnh uống thuốc hạ huyết áp, viên an cung hay bất kỳ loại thuốc nào khác. Việc tự ý cho người bệnh ăn uống khi phản xạ nuốt đang bị rối loạn có thể dẫn đến nguy cơ hít sặc vào đường thở, gây suy hô hấp cấp hoặc viêm phổi sặc cực kỳ nguy hiểm.

Thay vào đó, hãy đặt người bệnh nằm nghiêng an toàn một bên nếu có nôn ói, nâng cao đầu khoảng 30 độ nếu người bệnh còn tỉnh, nới lỏng quần áo để dễ thở, ghi nhớ chính xác thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên và lập tức gọi cấp cứu. Mọi thông tin trong bài viết chỉ nhằm mục đích nâng cao nhận thức y khoa cộng đồng, không thể thay thế cho quy trình chẩn đoán, đánh giá lâm sàng và chỉ định điều trị của các bác sĩ chuyên khoa tại cơ sở y tế.

Kết luận

Đột quỵ thiếu máu cục bộ là một biến cố mạch máu não cấp tính nguy hiểm, để lại nhiều di chứng nặng nề nếu không được cấp cứu kịp thời. Khả năng phục hồi chức năng và bảo tồn sự sống của người bệnh phụ thuộc hoàn toàn vào việc nhận biết sớm các dấu hiệu theo quy tắc FAST và tận dụng tối đa khung giờ vàng can thiệp tái tưới máu tại bệnh viện.

Bên cạnh các biện pháp điều trị chuyên sâu trong giai đoạn cấp, việc duy trì lối sống lành mạnh, tuân thủ hướng dẫn dùng thuốc dự phòng và kiểm soát chặt chẽ các bệnh lý nền như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và rung nhĩ là chìa khóa then chốt để bảo vệ sức khỏe hệ tim mạch và não bộ lâu dài.