Xuất huyết dưới nhện: Nguyên nhân, dấu hiệu và cách xử trí

Tổng quan về xuất huyết dưới nhện

Xuất huyết dưới nhện là tình trạng máu tích tụ bất thường bên trong khoang dưới nhện, không gian giải phẫu nằm giữa màng nhện và màng mềm bao quanh não và tủy sống. Bình thường, khoang này chứa đầy dịch não tủy với áp lực ổn định, có nhiệm vụ nuôi dưỡng, bảo vệ não khỏi các chấn động cơ học và loại bỏ các chất chuyển hóa. Khi xảy ra xuất huyết, máu hòa lẫn trực tiếp vào dịch não tủy, kích thích trực tiếp màng não và làm đảo lộn hoàn toàn cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu não.

Theo phân loại y khoa, xuất huyết dưới nhện được chia thành hai nhóm chính: xuất huyết dưới nhện do chấn thương và xuất huyết dưới nhện tự phát không do chấn thương. Xuất huyết do chấn thương thường xuất hiện sau tai nạn giao thông hoặc va chạm mạnh vùng đầu. Ngược lại, xuất huyết tự phát chủ yếu phát sinh từ các tổn thương bệnh lý mạch máu não sẵn có, trong đó vỡ phình động mạch não chiếm tỷ lệ áp đảo. Mặc dù chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong tổng số các ca đột quỵ não, xuất huyết dưới nhện lại có tỷ lệ tử vong và biến chứng thần kinh nặng nề hàng đầu.

Sự tràn máu vào khoang dưới nhện dẫn đến phản ứng viêm vô khuẩn lan tỏa trên bề mặt vỏ não. Sự thoái giáng của hemoglobin và giải phóng các chất trung gian hóa học làm co thắt mạch máu não, cản trở sự hấp thu dịch não tủy qua các hạt màng nhện và thúc đẩy tình trạng tràn dịch não thất thứ phát. Những thay đổi bệnh sinh phức tạp này giải thích vì sao xuất huyết dưới nhện không chỉ gây tổn thương cấp tính ngay lúc vỡ mạch mà còn để lại chuỗi biến chứng thần kinh thứ phát nguy hiểm trong nhiều tuần kế tiếp.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến xuất huyết dưới nhện tự phát là sự vỡ của các túi phình động mạch não. Túi phình mạch não là những điểm phình giãn bất thường tại thành mạch, thường xuất hiện ở các vị trí chia nhánh của đa giác Willis nơi áp lực dòng chảy tác động mạnh nhất. Thành túi phình mỏng và thiếu lớp cơ chun vững chắc, do đó khi huyết áp tăng cao đột ngột hoặc qua thời gian dài chịu áp lực dòng máu, túi phình có thể bị nứt rách khiến máu tràn tự do vào khoang dưới nhện. Vỡ túi phình động mạch chiếm khoảng 85 phần trăm các trường hợp xuất huyết dưới nhện tự phát.

Bên cạnh túi phình mạch bẩm sinh, khoảng 5 phần trăm các ca bệnh bắt nguồn từ các dị dạng mạch máu não ít phổ biến hơn. Đáng chú ý bao gồm dị dạng động tĩnh mạch não, là sự kết nối bất thường trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch mà không qua lưới mao mạch, khiến hệ tĩnh mạch phải chịu áp lực cao và dễ vỡ. Ngoài ra, phình mạch hình nấm do nhiễm trùng huyết làm tổn thương thành mạch, viêm mạch hệ thống, u não tăng sinh mạch hoặc các rối loạn đông máu nội sinh và do thuốc chống đông cũng có thể gây chảy máu dưới nhện. Trong khoảng 10 phần trăm trường hợp, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại không tìm thấy bất thường mạch máu rõ ràng, được gọi là xuất huyết dưới nhện quanh cuống não không phình mạch với tiên lượng tương đối khả quan hơn.

Nhiều yếu tố nguy cơ có thể thúc đẩy sự hình thành, phát triển và làm tăng khả năng vỡ túi phình mạch não. Tăng huyết áp mạn tính là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, tạo áp lực liên tục làm suy yếu thành mạch não. Hút thuốc lá chủ động hoặc thụ động làm phá hủy cấu trúc sợi đàn hồi trong thành động mạch và tăng tốc độ thoái hóa mạch máu. Thói quen lạm dụng đồ uống có cồn, sử dụng các chất kích thích giao cảm như cocaine hay amphetamine có thể gây những đợt tăng huyết áp kịch phát dẫn đến vỡ mạch ngay lập tức. Những yếu tố khác bao gồm tiền sử gia đình có người mắc phình mạch não, bệnh thận đa nang di truyền, rối loạn chuyển hóa mỡ máu, đái tháo đường và liệu pháp hormone thay thế kéo dài.

Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp

Triệu chứng lâm sàng kinh điển và nổi bật nhất của xuất huyết dưới nhện là cơn đau đầu dữ dội khởi phát đột ngột, thường đạt mức độ đau tột cùng chỉ trong vòng vài giây. Bệnh nhân thường mô tả đây là cơn đau đầu kinh hoàng nhất mà họ từng trải qua trong cuộc đời, hay còn được gọi trong y văn là cơn đau đầu sét đánh. Cơn đau có thể lan tỏa khắp vùng đầu, sau gáy hoặc lan xuống cột sống cổ, thường đi kèm với cảm giác buồn nôn và nôn mửa dữ dội ngay từ những phút đầu tiên.

Cùng với đau đầu, hội chứng màng não là dấu hiệu rất thường gặp do máu kích thích trực tiếp lên các thụ cảm thể cảm giác của màng não. Bệnh nhân biểu hiện dấu hiệu cứng gáy rõ rệt, đau chói khi gập cổ về phía ngực, kèm theo chứng sợ ánh sáng và tăng nhạy cảm với tiếng ồn xung quanh. Ở giai đoạn rất sớm ngay sau khi vỡ mạch, cứng gáy có thể chưa xuất hiện rõ ràng, nhưng sau khoảng 12 đến 24 giờ khi phản ứng viêm màng não vô khuẩn do các sản phẩm thoái hóa của máu phát triển, tình trạng co cứng cơ cổ và lưng sẽ trở nên rõ rệt.

Tình trạng suy giảm ý thức diễn ra nhanh chóng ở nhiều mức độ khác nhau, từ ngủ gà, lú lẫn, mất định hướng không gian thời gian cho đến hôn mê sâu. Áp lực nội sọ tăng đột ngột có thể kích thích vỏ não gây ra các cơn co giật toàn thể hoặc cục bộ. Khi khối máu tụ chèn ép hoặc gây thiếu máu cục bộ tại các vùng não chuyên biệt, người bệnh có thể xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú như sụp mi mắt, giãn đồng tử một bên, nhìn đôi do liệt dây thần kinh sọ số ba, hoặc yếu liệt nửa người, méo miệng và khó phát âm.

Bên cạnh các dấu hiệu thần kinh, hệ thần kinh thực vật cũng bị rối loạn nặng nề. Người bệnh có thể xuất hiện nhịp tim không đều, tăng huyết áp phản xạ, nhịp thở bất thường kiểu ngắt quãng hoặc sốt cao kéo dài không rõ nguyên nhân nhiễm trùng trong vòng 5 đến 10 ngày đầu. Cần lưu ý rằng một số bệnh nhân có thể trải qua cơn đau đầu cảnh báo vài ngày hoặc vài tuần trước đó do rỉ máu vi thể từ túi phình, đây là dấu hiệu dễ bị nhầm lẫn với đau đầu căng thẳng hoặc đau nửa đầu thông thường.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xuất huyết dưới nhện là một quy trình cấp cứu khẩn trương đòi hỏi sự kết hợp chặt chẽ giữa đánh giá lâm sàng thần kinh và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu. Khi người bệnh nhập viện với triệu chứng nghi ngờ, chỉ định đầu tay bắt buộc là chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang. Chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy rất cao trong vòng 6 đến 24 giờ đầu tiên sau khởi phát, cho phép phát hiện hình ảnh tăng đậm độ của máu lắng đọng tại các rãnh vỏ não, bể đáy và khoang dưới nhện.

Trong trường hợp hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hoàn toàn bình thường nhưng triệu chứng lâm sàng vẫn gợi ý mạnh mẽ xuất huyết dưới nhện, bác sĩ sẽ chỉ định chọc dò dịch não tủy qua thắt lưng. Thủ thuật này thường được tiến hành sau thời điểm khởi phát ít nhất 6 đến 12 giờ để phân biệt giữa máu thực sự do xuất huyết dưới nhện và máu do chạm mạch kỹ thuật khi đâm kim. Sự hiện diện của dịch não tủy màu vàng rơm sau ly tâm do hồng cầu bị phá hủy giải phóng chất sắc tố là bằng chứng xác nhận chẩn đoán.

Sau khi đã xác định có chảy máu dưới nhện, bước tiếp theo mang tính quyết định là tìm kiếm nguồn gốc chảy máu bằng chụp cắt lớp vi tính mạch máu não, chụp cộng hưởng từ mạch máu hoặc chụp mạch số hóa xóa nền qua ống thông. Trong đó, chụp mạch số hóa xóa nền được xem là tiêu chuẩn vàng giúp bác sĩ quan sát chi tiết hình thái, kích thước, cổ túi phình và giải phẫu mạch máu não xung quanh, từ đó lập kế hoạch can thiệp xử lý túi phình một cách chính xác nhất.

Các biến chứng thứ phát nguy hiểm sau xuất huyết dưới nhện

Sau giai đoạn chảy máu cấp tính, người bệnh xuất huyết dưới nhện đối mặt với nguy cơ xuất hiện các biến chứng muộn có thể đe dọa tính mạng hoặc làm suy giảm chức năng thần kinh nghiêm trọng. Biến chứng thường gặp và nguy hiểm hàng đầu là co thắt mạch máu não, thường khởi phát từ ngày thứ tư đến ngày thứ mười bốn sau khi chảy máu. Tình trạng co hẹp các động mạch lớn ở đáy não làm giảm lưu lượng máu nuôi dưỡng nhu mô não, dẫn đến thiếu máu não cục bộ muộn và nhồi máu não thứ phát.

Biến chứng tràn dịch não thất có thể xảy ra ở cả giai đoạn cấp do cục máu đông bít tắc đường lưu thông dịch não tủy, hoặc ở giai đoạn bán cấp và mạn tính do xơ hóa các hạt màng nhện làm giảm khả năng hấp thu dịch. Hậu quả là não thất giãn rộng, áp lực nội sọ tăng cao gây đau đầu dai dẳng, suy giảm nhận thức và rối loạn dáng đi. Ngoài ra, người bệnh còn có nguy cơ bị tái xuất huyết với tỷ lệ tử vong rất cao nếu túi phình chưa được can thiệp đóng kín, cùng các rối loạn điện giải nghiêm trọng như hội chứng mất muối do não gây tụt natri máu nặng.

Phân biệt xuất huyết dưới nhện và xuất huyết trong nhu mô não

Mặc dù cùng thuộc nhóm tai biến mạch máu não thể xuất huyết, xuất huyết dưới nhện và xuất huyết trong nhu mô não có sự khác biệt rõ rệt về vị trí tổn thương giải phẫu, cơ chế bệnh sinh cũng như biểu hiện lâm sàng ban đầu. Xuất huyết dưới nhện xảy ra khi máu tràn vào khoang chứa dịch não tủy bao bọc ngoài bề mặt não, nguyên nhân chủ yếu do vỡ phình động mạch não bẩm sinh hoặc dị dạng mạch máu. Ngược lại, xuất huyết trong nhu mô não là hiện tượng máu chảy trực tiếp vào cấu trúc mô não, nguyên nhân hàng đầu là do tăng huyết áp mạn tính gây vỡ các vi mạch xơ vữa sâu trong não hoặc do bệnh mạch máu thoái hóa dạng bột.

Về mặt lâm sàng, xuất huyết dưới nhện nổi bật với cơn đau đầu sét đánh dữ dội toàn thể kèm hội chứng màng não như cứng gáy và sợ ánh sáng, trong khi các dấu hiệu yếu liệt nửa người có thể chưa xuất hiện ngay. Ngược lại, xuất huyết trong nhu mô não thường biểu hiện rầm rộ bằng các dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển nhanh chóng như liệt nửa người, méo miệng, rối loạn cảm giác và mất ngôn ngữ tùy theo vùng não bị tổn thương. Việc phân biệt chính xác hai thể bệnh này dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não là điều kiện tiên quyết để bác sĩ đưa ra phác đồ can thiệp đặc hiệu.

Hướng xử trí và theo dõi y khoa

Quản lý và điều trị xuất huyết dưới nhện là một quá trình hồi sức thần kinh phức tạp, đòi hỏi người bệnh phải được theo dõi sát sao tại phòng chăm sóc tích cực đột quỵ. Mục tiêu điều trị trước tiên là ổn định các dấu hiệu sinh tồn, bao gồm kiểm soát đường thở, hỗ trợ thông khí, duy trì oxy máu và kiểm soát huyết áp ở mức an toàn. Việc hạ huyết áp cần được bác sĩ điều chỉnh thận trọng để vừa giảm thiểu nguy cơ tái xuất huyết từ túi phình chưa được xử lý, vừa đảm bảo duy trì đủ áp lực tưới máu não đến các mô não lành.

Biện pháp quan trọng hàng đầu trong giai đoạn cấp là loại bỏ túi phình mạch não càng sớm càng tốt để ngăn ngừa nguy cơ tái vỡ mạch, biến chứng có tỷ lệ tử vong đặc biệt cao. Tùy thuộc vào hình thái túi phình, độ tuổi và thể trạng bệnh nhân, hội đồng chuyên khoa phẫu thuật thần kinh và điện quang can thiệp sẽ lựa chọn phương pháp phù hợp. Phương pháp can thiệp nội mạch nút vòng xoắn kim loại là kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, đưa các cuộn lò xo siêu nhỏ qua đường ống thông từ động mạch đùi lên não để làm tắc lòng túi phình. Đối với những túi phình có cổ rộng hoặc phức tạp, phẫu thuật mở hộp sọ kẹp cổ túi phình bằng clip kim loại sẽ được tiến hành.

Song song với can thiệp mạch máu, phác đồ hồi sức tập trung vào việc ngăn chặn và xử trí các biến chứng thứ phát nguy hiểm. Thuốc chẹn kênh canxi đường uống như nimodipine thường được bác sĩ chỉ định theo phác đồ tiêu chuẩn để bảo vệ tế bào thần kinh và hạn chế biến chứng co thắt mạch não gây thiếu máu cục bộ muộn. Bệnh nhân được cung cấp đủ dịch qua đường tĩnh mạch để duy trì thể tích tuần hoàn bình thường, kiểm soát thân nhiệt nhằm tránh sốt làm tăng chuyển hóa não, và kiểm soát đường huyết chặt chẽ.

Khi xuất hiện tràn dịch não thất cấp tính do cục máu đông cản trở dòng chảy của dịch não tủy, bác sĩ phẫu thuật thần kinh có thể đặt dẫn lưu não thất ra ngoài để giải áp lực nội sọ khẩn cấp. Quá trình hồi phục sau giai đoạn nguy kịch đòi hỏi sự phối hợp đa chuyên khoa bao gồm phục hồi chức năng vận động, ngôn ngữ trị liệu, tâm lý trị liệu và theo dõi hình ảnh học định kỳ để kịp thời phát hiện nguy cơ hình thành túi phình mạch mới.

Phòng ngừa và giảm nguy cơ

Phòng ngừa xuất huyết dưới nhện tập trung chủ yếu vào việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi được và can thiệp sớm các túi phình mạch não chưa vỡ khi có chỉ định y khoa. Kiểm soát huyết áp chặt chẽ là biện pháp hàng đầu giúp bảo vệ thành mạch. Người trưởng thành cần chủ động đo huyết áp định kỳ, tuân thủ phác đồ điều trị tăng huyết áp nếu được bác sĩ chẩn đoán, không tự ý ngừng thuốc và kết hợp chế độ ăn giảm muối, hạn chế thực phẩm nhiều dầu mỡ động vật.

Bỏ thuốc lá và tránh xa khói thuốc thụ động là hành động thiết yếu giúp ngăn ngừa sự suy yếu và thoái hóa của lớp cơ chun thành mạch máu não. Cần tiết chế đồ uống có cồn ở mức an toàn hoặc kiêng hoàn toàn, tuyệt đối không sử dụng các chất kích thích có nguy cơ gây co mạch và tăng áp lực mạch máu đột ngột. Xây dựng lối sống lành mạnh với chế độ dinh dưỡng giàu rau xanh, hoa quả tươi, ngũ cốc nguyên hạt, kết hợp vận động thể chất vừa sức đều đặn giúp ổn định đường huyết, kiểm soát cân nặng và giảm rối loạn lipid máu.

Đối với những người có tiền sử gia đình có từ hai người thân trực hệ mắc phình mạch não hoặc mắc các hội chứng di truyền liên quan như bệnh thận đa nang, bác sĩ chuyên khoa thần kinh có thể khuyến nghị sàng lọc tầm soát bằng chụp cộng hưởng từ mạch máu não không xâm lấn. Việc phát hiện sớm các túi phình mạch khi chưa có triệu chứng cho phép bác sĩ theo dõi kích thước định kỳ và chủ động đưa ra phương án can thiệp dự phòng trước khi xảy ra biến cố vỡ mạch nguy hiểm.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Xuất huyết dưới nhện là một cấp cứu nội ngoại khoa tối khẩn cấp. Người bệnh hoặc người thân cần ngay lập tức gọi xe cấp cứu y tế hoặc đưa bệnh nhân đến bệnh viện lớn có trung tâm đột quỵ gần nhất khi xuất hiện cơn đau đầu dữ dội đột ngột chưa từng thấy, đặc biệt là đau đạt đỉnh điểm chỉ sau vài giây hoặc vài phút. Không được chần chừ chờ đợi xem cơn đau có tự thuyên giảm hay không, vì sự chậm trễ trong việc cấp cứu có thể dẫn đến tổn thương não không hồi phục hoặc tử vong.

Cần tìm kiếm sự trợ giúp y tế khẩn cấp ngay khi cơn đau đầu đi kèm với bất kỳ dấu hiệu báo động nào sau đây: co cứng vùng cổ gáy, nôn vọt liên tục, mất thị lực thoáng qua, nhìn đôi, sụp mi mắt, tê bì hoặc yếu liệt một bên tay chân, nói khó, ngọng nghịu, mất khả năng giữ thăng bằng. Đặc biệt, nếu người bệnh có biểu hiện lơ mơ, lú lẫn, co giật toàn thân hoặc đột ngột bất tỉnh dù chỉ trong thời gian rất ngắn, việc vận chuyển an toàn bằng phương tiện cấp cứu chuyên dụng là ưu tiên sống còn.

Lưu ý an toàn

Thông tin trong bài viết chỉ nhằm mục đích cung cấp kiến thức y khoa phổ quát và nâng cao nhận thức cộng đồng, hoàn toàn không thể thay thế cho quá trình thăm khám, chẩn đoán và điều trị trực tiếp từ các bác sĩ chuyên khoa. Mỗi trường hợp tổn thương mạch máu não có đặc điểm giải phẫu, mức độ xuất huyết và thể trạng nền khác nhau, do đó chiến lược xử trí cần được cá nhân hóa chặt chẽ theo chỉ định của đội ngũ y tế.

Khi xuất hiện cơn đau đầu sét đánh nghi ngờ xuất huyết dưới nhện, người bệnh và thân nhân tuyệt đối không được tự ý mua thuốc giảm đau, đặc biệt là các nhóm thuốc chống viêm không steroid hoặc aspirin vì có thể làm trầm trọng thêm tình trạng chảy máu. Không áp dụng các biện pháp dân gian truyền miệng như chích máu đầu ngón tay, cạo gió, bấm huyệt hay cho uống thuốc không rõ nguồn gốc trong lúc chờ cấp cứu, bởi những hành động này làm chậm trễ thời gian vàng và có thể gây biến chứng sặc nguy hiểm.

Kết luận

Xuất huyết dưới nhện là một dạng đột quỵ não tối khẩn cấp với tỷ lệ tử vong và tàn tật cao, chủ yếu xuất phát từ biến cố vỡ túi phình động mạch não. Khả năng sống sót và mức độ hồi phục chức năng của người bệnh phụ thuộc quyết định vào việc nhận biết sớm dấu hiệu đau đầu dữ dội khởi phát đột ngột để kịp thời tiếp cận các can thiệp y tế chuyên sâu.

Chủ động kiểm soát huyết áp, loại bỏ khói thuốc lá và duy trì lối sống lành mạnh là những biện pháp hữu hiệu nhất giúp bảo vệ hệ mạch máu não. Khi nghi ngờ có dấu hiệu xuất huyết, việc đưa người bệnh đến ngay cơ sở y tế có năng lực điều trị đột quỵ là hành động quan trọng nhất để bảo vệ tính mạng và giảm thiểu tối đa các di chứng thần kinh.