Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát: Nguyên nhân, dấu hiệu và cách điều trị

Tổng quan về viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát

Phúc mạc là một màng thanh mạc trơn láng, liên tục, bao bọc toàn bộ thành trong của khoang bụng và che phủ hầu hết các tạng tiêu hóa. Bình thường, giữa hai lá phúc mạc chỉ có một lượng dịch sinh lý rất nhỏ giúp các cơ quan trượt lên nhau dễ dàng khi vận động. Khi cơ thể mắc các bệnh lý mạn tính nặng nề, đặc biệt là tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan hoặc giảm áp lực keo huyết tương do hội chứng thận hư, dịch sẽ thoát mạch và tích tụ thành lượng lớn trong ổ bụng, tạo nên hiện tượng cổ trướng.

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát được định nghĩa là hiện tượng nhiễm trùng xảy ra trực tiếp trong khối dịch cổ trướng này mà không phát hiện được bất kỳ nguồn lây nhiễm phẫu thuật nào trong ổ bụng, chẳng hạn như thủng dạ dày, viêm ruột thừa vỡ hay viêm túi mật hoại tử. Điều này phân biệt rạch ròi với viêm phúc mạc thứ phát, vốn là hệ quả trực tiếp từ sự rò rỉ cơ học hoặc hoại tử của một tạng tiêu hóa rỗng.

Trong bối cảnh lâm sàng, bệnh thường gặp nhất ở những người bệnh xơ gan giai đoạn mất bù, khi hệ thống lưới nội mô của gan bị phá vỡ và hoạt tính diệt khuẩn của dịch cổ trướng suy kiệt. Do tính chất âm thầm của bệnh nền mạn tính, viêm phúc mạc tiên phát có thể khởi phát với các triệu chứng rất mờ nhạt, khiến người bệnh và người nhà dễ bỏ qua. Việc hiểu rõ bản chất của bệnh giúp người bệnh và người chăm sóc duy trì thái độ cảnh giác cao độ, từ đó kịp thời tiếp cận các cơ sở y tế chuyên khoa để thực hiện xét nghiệm dịch màng bụng ngay khi có dấu hiệu bất thường nhỏ nhất.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân cốt lõi dẫn đến viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát xuất phát từ hiện tượng vi khuẩn đường ruột vượt qua hàng rào niêm mạc ống tiêu hóa để đi vào hệ tuần hoàn và khoang màng bụng, kết hợp với tình trạng suy giảm nghiêm trọng của hệ thống miễn dịch toàn thân và tại chỗ.

Ở những người bệnh bị xơ gan tiến triển hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thành ruột thường xuyên bị phù nề, xung huyết và giảm sút tính toàn vẹn của các liên kết tế bào biểu mô. Sự tổn thương này tạo điều kiện thuận lợi cho các vi sinh vật bình thường cư trú trong lòng ruột di chuyển xuyên qua niêm mạc để xâm nhập vào các hạch bạch huyết mạc treo và đi vào dòng máu. Khi chức năng tuần hoàn gan suy yếu, các đại thực bào Kupffer tại gan không còn khả năng thanh lọc vi khuẩn một cách hiệu quả, dẫn đến tình trạng vãng khuẩn huyết kéo dài. Các vi khuẩn theo mạch máu lắng đọng vào khoang phúc mạc và sinh sôi phát triển mạnh mẽ bên trong khối dịch cổ trướng vốn có nồng độ protein kháng khuẩn và bổ thể rất thấp.

Các tác nhân vi sinh gây bệnh thường gặp nhất trong viêm phúc mạc tiên phát là các trực khuẩn gram âm đường ruột, nổi bật là Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae. Bên cạnh đó, một số loài cầu khuẩn gram dương như Streptococcus pneumoniae và Enterococcus cũng có thể là nguyên nhân gây bệnh. Trong hầu hết các trường hợp tiên phát điển hình, dịch màng bụng chỉ bị nhiễm một chủng vi sinh vật duy nhất.

Về các yếu tố nguy cơ, bệnh nhân xơ gan có nồng độ protein trong dịch màng bụng dưới 15 gam trên lít có nguy cơ mắc bệnh cao nhất do dịch thiếu hụt các yếu tố bảo vệ miễn dịch tự nhiên. Tiền sử xuất huyết tiêu hóa gần đây cũng làm gia tăng đột biến nguy cơ nhiễm khuẩn do giảm tưới máu niêm mạc ruột và gây suy kiệt thể trạng. Những người bệnh từng có tiền sử viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát trước đó đối mặt với tỷ lệ tái phát rất cao nếu không được sử dụng kháng sinh dự phòng. Ngoài ra, người mắc hội chứng thận hư, người suy dinh dưỡng nặng, người cao tuổi trên 60 tuổi hoặc trẻ em có bệnh lý gan thận mạn tính, cùng những trường hợp can thiệp thủ thuật xâm lấn như thẩm phân phúc mạc hoặc đặt ống thông dạ dày nuôi dưỡng kéo dài đều có nguy cơ nhiễm trùng màng bụng cao hơn đáng kể.

Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp

Biểu hiện lâm sàng của viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát thường rất đa dạng và có thể biểu hiện từ các dấu hiệu kinh điển rầm rộ cho đến những triệu chứng vô cùng mờ nhạt, kín đáo, dễ bị che lấp bởi các triệu chứng sẵn có của bệnh gan hoặc thận mạn tính.

Các dấu hiệu thường gặp nhất trên lâm sàng bao gồm sốt và đau bụng. Cơn sốt có thể dao động từ sốt nhẹ âm ỉ cho đến những cơn sốt cao kèm theo ớn lạnh dữ dội. Đau bụng thường xuất hiện âm ỉ, lan tỏa khắp ổ bụng hoặc khu trú tại một vùng nhất định; khi bác sĩ thăm khám hoặc khi người bệnh tự ấn vào thành bụng sẽ cảm nhận rõ sự nhạy cảm đau tăng lên. Bụng của người bệnh thường căng chướng nhiều hơn bình thường do lượng dịch cổ trướng tăng nhanh đột ngột hoặc do tình trạng liệt ruột phản xạ gây ứ đọng hơi. Đi kèm với đó, bệnh nhân có thể gặp các rối loạn tiêu hóa như chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy phân lỏng hoặc ngược lại là bí trung đại tiện.

Điểm đặc biệt cần lưu ý là ở một bộ phận đáng kể người bệnh xơ gan nặng, phản ứng viêm có thể không bùng phát mạnh do cơ thể suy kiệt miễn dịch. Khi đó, người bệnh hoàn toàn không sốt và không đau bụng rõ rệt. Thay vào đó, triệu chứng đầu tiên và duy nhất lại là sự suy thoái nhanh chóng của tri giác và chức năng thần kinh, biểu hiện qua bệnh não gan. Bệnh nhân trở nên lơ mơ, mất định hướng không gian và thời gian, run vỗ cánh tay, thay đổi chu kỳ thức ngủ hoặc rơi vào hôn mê sâu.

Bên cạnh đó, các dấu hiệu toàn thân cảnh báo bệnh đang diễn tiến nặng bao gồm nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, thở gấp khó thở do bụng chướng đẩy cao cơ hoành, thiểu niệu hoặc vô niệu do tổn thương thận cấp tiến triển. Người bệnh cũng dễ xuất hiện tình trạng xuất huyết dưới da, bầm tím lan rộng và chảy máu chân răng do chức năng đông máu suy giảm nặng nề. Do triệu chứng dễ gây nhầm lẫn với một đợt tiến triển thông thường của xơ gan hoặc xuất huyết tiêu hóa, bất kỳ sự thay đổi xấu đi nào về mặt lâm sàng ở người có cổ trướng đều phải được xem là dấu hiệu nghi ngờ nhiễm trùng màng bụng cho đến khi có bằng chứng loại trừ.

Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát đòi hỏi sự chủ động cao và mức độ nghi ngờ lâm sàng nhạy bén từ phía bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa hoặc truyền nhiễm, bởi các dấu hiệu lâm sàng thường không đặc hiệu và dễ bị nhầm lẫn với diễn tiến tự nhiên của bệnh gan.

Thủ thuật cốt lõi và có giá trị quyết định nhất trong quy trình chẩn đoán là chọc hút dịch màng bụng qua thành bụng dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc thăm khám lâm sàng. Mẫu dịch cổ trướng thu được sẽ được đưa đi phân tích tế bào học và nuôi cấy vi sinh ngay lập tức. Tiêu chuẩn vàng để xác lập chẩn đoán xác định là số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng bụng vượt quá 250 tế bào trên mỗi microlit, tương đương với 0,25 nhân 10 mũ 9 trên lít. Khi chỉ số này vượt ngưỡng, bác sĩ có thể chẩn đoán xác định tình trạng nhiễm trùng màng bụng ngay cả khi kết quả nuôi cấy vi khuẩn chưa có hoặc âm tính.

Bên cạnh đếm tế bào bằng kính hiển vi, phương pháp sàng lọc nhanh bằng que thử men esterase bạch cầu có thể được áp dụng tại giường bệnh để hỗ trợ định hướng sơ bộ trong các tình huống cấp cứu khẩn trương. Dịch màng bụng cũng được cấy trực tiếp vào chai cấy máu ngay tại giường bệnh trước khi ủ ấm để nâng cao tỷ lệ tìm thấy tác nhân gây bệnh lên tới 70%. Việc phát hiện một chủng vi khuẩn duy nhất củng cố chẩn đoán tiên phát; ngược lại nếu nuôi cấy thấy nhiều loại vi khuẩn phối hợp hoặc có nồng độ protein toàn phần trong dịch rất cao, bác sĩ sẽ phải tiến hành các thăm dò hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính ổ bụng để loại trừ thủng tạng rỗng hay viêm phúc mạc thứ phát.

Đồng thời, các xét nghiệm máu toàn diện như tổng phân tích tế bào máu, định lượng men gan, đánh giá chức năng thận qua creatinin và ure, xét nghiệm đông máu và cấy máu toàn thân luôn được chỉ định đồng thời nhằm đánh giá mức độ tổn thương đa cơ quan và phát hiện sớm tình trạng nhiễm trùng huyết phối hợp.

Các biến chứng nguy hiểm thường gặp của bệnh

Nếu không được phát hiện sớm và can thiệp bằng kháng sinh kịp thời, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát có thể dẫn đến hàng loạt biến chứng nghiêm trọng đe dọa trực tiếp tính mạng người bệnh. Biến chứng đáng ngại hàng đầu là sốc nhiễm khuẩn và hội chứng suy đa tạng do độc tố vi khuẩn tràn ngập vào tuần hoàn máu.

Bên cạnh đó, phản ứng viêm toàn thân kết hợp với rối loạn huyết động nội tạng rất dễ kích hoạt hội chứng gan thận, một dạng suy thận chức năng tiến triển nhanh với tỷ lệ tử vong đặc biệt cao ở người bệnh xơ gan. Nhiễm trùng màng bụng cũng làm bùng phát hoặc làm nặng nề thêm tình trạng bệnh não gan do sự gia tăng tạo amoniac và các độc chất chuyển hóa, khiến người bệnh nhanh chóng hôn mê sâu. Ngoài ra, tình trạng nhiễm khuẩn còn làm rối loạn nghiêm trọng chức năng đông máu, làm gia tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

Chăm sóc và theo dõi sau thủ thuật chọc dịch màng bụng

Sau khi hoàn thành thủ thuật chọc hút dịch màng bụng để chẩn đoán hoặc giải áp, người bệnh cần được nằm nghỉ ngơi tại giường theo dõi sát sao ít nhất trong vài giờ đầu tiên. Vị trí chọc kim cần được dán băng vô khuẩn và giữ khô ráo trong vòng 24 giờ để phòng tránh nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ môi trường bên ngoài vào khoang ổ bụng.

Người bệnh và nhân viên y tế cần chú ý quan sát vị trí chọc kim xem có hiện tượng rỉ dịch cổ trướng liên tục, chảy máu đỏ tươi, sưng nề hoặc tụ máu dưới da hay không. Khi vệ sinh thân thể sau thời gian cố định ban đầu, chỉ nên lau rửa nhẹ nhàng vùng da xung quanh bằng dung dịch nước muối sinh lý ấm và thay gạc sạch khi có chỉ định của điều dưỡng. Mọi dấu hiệu bất thường như đau tăng dữ dội tại vị trí đâm kim, sốt cao trở lại hoặc chóng mặt tụt huyết áp sau chọc dịch cần được thông báo khẩn cấp cho bác sĩ điều trị.

Hướng xử trí và theo dõi y khoa

Nguyên tắc xử trí viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát là một cấp cứu nội khoa tuyệt đối, cần được tiến hành khẩn trương ngay tại bệnh viện dưới sự theo dõi sát sao của đội ngũ y tế chuyên khoa mà không được phép trì hoãn hay tự điều trị tại nhà.

Mục tiêu điều trị hàng đầu là nhanh chóng tiêu diệt mầm bệnh vi khuẩn, dập tắt ổ viêm trong khoang phúc mạc, phòng ngừa biến chứng suy thận cấp và bảo vệ các tạng trọng yếu. Ngay sau khi hoàn tất việc chọc hút dịch màng bụng để gửi xét nghiệm, bác sĩ sẽ khởi động phác đồ kháng sinh tĩnh mạch theo kinh nghiệm mà không cần đợi kết quả nuôi cấy vi sinh. Nhóm kháng sinh phổ rộng thường được ưu tiên lựa chọn ban đầu là cephalosporin thế hệ thứ ba đường tiêm truyền nhờ khả năng thâm nhập tốt vào khoang phúc mạc và phổ tác dụng mạnh trên các trực khuẩn gram âm đường ruột. Đối với các trường hợp nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện hoặc người bệnh có tiền sử sử dụng kháng sinh quinolone dự phòng kéo dài, bác sĩ có thể cân nhắc chuyển sang các nhóm kháng sinh phổ rộng hơn như carbapenem nhằm bao phủ các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc.

Bên cạnh liệu pháp kháng sinh, việc truyền dung dịch albumin người đường tĩnh mạch là một can thiệp bổ trợ có ý nghĩa sống còn đối với người bệnh xơ gan có nhiễm trùng dịch màng bụng. Albumin giúp duy trì thể tích tuần hoàn hữu dụng trong lòng mạch, ổn định áp lực keo và làm giảm đáng kể nguy cơ tiến triển thành hội chứng gan thận, từ đó cải thiện rõ rệt tỷ lệ sống sót của người bệnh.

Quá trình điều trị đòi hỏi người bệnh phải được theo dõi liên tục tại khoa hồi sức hoặc nội tiêu hóa. Nhân viên y tế sẽ kiểm tra sát sao các dấu hiệu sinh tồn như mạch, huyết áp, nhiệt độ, lượng nước tiểu 24 giờ và diễn tiến tri giác. Sau khoảng 48 giờ điều trị, trong một số trường hợp đáp ứng chậm, bác sĩ có thể chỉ định chọc dò lại dịch màng bụng để đánh giá sự sụt giảm của số lượng bạch cầu đa nhân trung tính, từ đó xác nhận mức độ hiệu quả của phác đồ hoặc kịp thời điều chỉnh thuốc kháng sinh thích hợp theo kết quả kháng sinh đồ.

Phòng ngừa và giảm nguy cơ

Chiến lược phòng ngừa viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát tập trung vào việc giảm thiểu sự di chuyển của vi khuẩn đường ruột, nâng cao sức đề kháng chung và chủ động can thiệp y khoa trên các nhóm đối tượng có nguy cơ cao.

Đối với người bệnh xơ gan mất bù, việc sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng đường uống kéo dài theo chỉ định chặt chẽ của bác sĩ chuyên khoa là biện pháp đã được chứng minh đem lại hiệu quả rõ rệt. Dự phòng cấp hai bắt buộc phải được đặt ra cho tất cả những bệnh nhân đã từng hồi phục sau một đợt viêm phúc mạc tiên phát, nhằm ngăn ngừa nguy cơ tái phát vốn rất cao trong năm đầu tiên. Dự phòng cấp một cũng được áp dụng cho những trường hợp xơ gan kèm xuất huyết tiêu hóa cấp tính hoặc bệnh nhân có nồng độ protein dịch màng bụng quá thấp đi kèm suy giảm chức năng gan thận nghiêm trọng. Nhóm thuốc thường được bác sĩ lựa chọn trong điều trị dự phòng là kháng sinh nhóm quinolone hoặc các kháng sinh đường ruột chuyên biệt theo phác đồ cá thể hóa. Người bệnh tuyệt đối không được tự ý ngừng thuốc hoặc tự ý thay đổi liều lượng để tránh nguy cơ xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc nguy hiểm.

Song song với việc dùng thuốc theo chỉ định, người bệnh cần thiết lập một chế độ sinh hoạt và chăm sóc sức khỏe khoa học. Cần duy trì chế độ dinh dưỡng đầy đủ protein phù hợp với từng giai đoạn bệnh gan, ăn chín uống sôi và đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm để phòng tránh các đợt nhiễm trùng đường tiêu hóa. Tuyệt đối kiêng rượu bia và các chất kích thích gây độc cho tế bào gan. Đối với những bệnh nhân đang đặt các dụng cụ y tế như sonde tiểu hay catheter lọc màng bụng, cần tuân thủ nghiêm ngặt quy trình vô khuẩn khi thao tác và vệ sinh định kỳ theo hướng dẫn của nhân viên y tế nhằm triệt tiêu cửa ngõ xâm nhập của vi khuẩn.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát là một tình trạng cấp cứu nội khoa có thể đe dọa trực tiếp đến tính mạng chỉ trong vòng vài giờ đến vài ngày. Người bệnh mắc xơ gan cổ trướng, hội chứng thận hư cùng người thân chăm sóc cần đặc biệt nhạy cảm với mọi biến chuyển bất thường của cơ thể để tìm kiếm sự trợ giúp y tế kịp thời.

Người bệnh cần được đưa ngay đến cơ sở y tế có khoa tiêu hóa hoặc phòng cấp cứu gần nhất nếu xuất hiện bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nào sau đây:

• Cơn đau bụng khởi phát đột ngột hoặc đau âm ỉ tăng dần, bụng trở nên căng cứng hoặc đau chói khi chạm vào.
• Thân nhiệt tăng trên 38 độ C kèm theo cảm giác rét run, hoặc thân nhiệt hạ thấp bất thường dưới 36 độ C ở người suy kiệt.
• Bụng to nhanh bất thường, kèm theo cảm giác khó thở dồn dập, buồn nôn, nôn mửa liên tục hoặc không thể ăn uống.
• Sự thay đổi bất thường về mặt thần kinh và nhận thức như lơ mơ, ngủ gà ban ngày nhưng mất ngủ ban đêm, nói lảm nhảm, lú lẫn, run rẩy tay chân hoặc phản ứng chậm chạp.
• Các dấu hiệu tụt huyết áp như hoa mắt, chóng mặt dữ dội khi thay đổi tư thế, da lạnh tái, lượng nước tiểu giảm rõ rệt hoặc tiểu rất ít trong suốt ngày dài.

Gia đình tuyệt đối không được trì hoãn việc đưa người bệnh đi khám để theo dõi tại nhà, và không tự ý cho người bệnh dùng các thuốc hạ sốt, giảm đau hay men tiêu hóa vì những loại thuốc này có thể che lấp triệu chứng nguy hiểm hoặc gây tổn thương thêm cho gan và thận.

Lưu ý an toàn

Toàn bộ thông tin được cung cấp trong bài viết này chỉ mang tính chất phổ biến kiến thức y khoa đại chúng và nâng cao nhận thức cộng đồng, tuyệt đối không thay thế cho các chẩn đoán chuyên sâu, chỉ định cận lâm sàng hay phác đồ điều trị của bác sĩ chuyên khoa.

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát là một bệnh cảnh nội khoa diễn biến rất phức tạp trên nền thể trạng người bệnh suy gan hoặc suy giảm miễn dịch nặng. Người bệnh và thân nhân tuyệt đối không được tự ý mua thuốc kháng sinh để uống tại nhà, không tự điều chỉnh liều lượng kháng sinh dự phòng, và không áp dụng các bài thuốc dân gian, đắp thuốc lá lên bụng hoặc uống các loại thảo dược không rõ nguồn gốc. Việc dùng thuốc không đúng cách không những gây chậm trễ thời gian vàng cấp cứu mà còn làm gia tăng nguy cơ kháng kháng sinh và thúc đẩy suy gan, suy thận cấp tính. Bất kỳ quyết định nào liên quan đến việc bắt đầu, điều chỉnh hay ngưng dùng thuốc điều trị cũng như thực hiện thủ thuật chọc dịch màng bụng đều phải do bác sĩ chuyên môn trực tiếp chỉ định dựa trên kết quả thăm khám cụ thể của từng bệnh nhân.

Kết luận

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát là một biến chứng nhiễm trùng đặc biệt nguy hiểm và thường gặp ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng, đe dọa nghiêm trọng đến tính mạng nếu không được phát hiện sớm. Tuy nhiên, sự nguy hiểm của bệnh hoàn toàn có thể được kiểm soát nếu người bệnh và người chăm sóc nắm vững các dấu hiệu cảnh báo lâm sàng, từ những biểu hiện rõ ràng như sốt, đau bụng cho đến các thay đổi nhận thức kín đáo.

Việc phối hợp chặt chẽ với nhân viên y tế, tuân thủ chế độ dùng kháng sinh dự phòng theo đơn và duy trì việc tái khám định kỳ đóng vai trò then chốt trong việc bảo vệ sức khỏe và kéo dài sự sống cho người bệnh có bệnh lý gan mạn tính.