Liệt dây thần kinh số VI: Nguyên nhân, dấu hiệu và cách xử trí

Tổng quan về liệt dây thần kinh số VI

Dây thần kinh số VI, còn gọi là dây thần kinh vận nhãn ngoài, là một trong 12 đôi dây thần kinh sọ não chịu trách nhiệm chi phối vận động của mắt. Nguyên ủy thực của dây thần kinh bắt đầu từ nhân vận nhãn ngoài nằm ở cầu não thuộc thân não. Từ đây, các sợi thần kinh chui ra khỏi thân não tại rãnh hành cầu, băng qua khoang dưới nhện, vượt qua mỏm xương đá để tiến vào xoang hang, sau đó đi qua khe ổ mắt trên để phân nhánh duy nhất vào cơ thẳng ngoài của nhãn cầu.

Cơ thẳng ngoài đảm nhận chức năng cơ học duy nhất là kéo nhãn cầu xoay ra phía ngoài thái dương. Khi dây thần kinh số VI bị gián đoạn dẫn truyền hoặc tổn thương cấu trúc, cơ thẳng ngoài bị giảm trương lực hoặc bất động hoàn toàn. Do không còn lực đối kháng từ cơ thẳng ngoài, cơ thẳng trong cùng bên sẽ chiếm ưu thế và kéo nhãn cầu lệch về phía sống mũi, tạo nên tình trạng lác trong. Điều này làm mất tính đồng quy của hai trục thị giác, khiến hình ảnh của cùng một vật thể rơi vào hai vị trí không tương ứng trên võng mạc của hai mắt, gây ra hiện tượng nhìn đôi nằm ngang.

Về mặt dịch tễ học lâm sàng, liệt dây thần kinh số VI là bệnh lý gây khiếm khuyết vận động nhãn cầu phổ biến nhất ở người trưởng thành và đứng thứ hai ở trẻ em sau liệt dây thần kinh số IV. Tình trạng này được phân chia thành hai nhóm chính: thể đơn độc (chỉ có tổn thương chức năng cơ thẳng ngoài mà không đi kèm dấu hiệu thần kinh sọ nào khác) và thể không đơn độc (đi kèm tổn thương các dây thần kinh sọ lân cận, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ hoặc triệu chứng thần kinh khu trú). Do có đường đi nội sọ dài nhất trong số các dây thần kinh sọ và phải tiếp xúc với nhiều gờ xương cứng của nền sọ, dây thần kinh số VI rất dễ bị tổn thương thứ phát do các thay đổi cơ học hoặc áp lực bên trong hộp sọ.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Liệt dây thần kinh số VI có thể bắt nguồn từ bất kỳ vị trí nào trên đường dẫn truyền thần kinh, kéo dài từ nhân vận nhãn ở cầu não thuộc thân não, băng qua nền sọ, đi qua xoang hang cho đến khi tiếp cận cơ thẳng ngoài tại ổ mắt. Do có hành trình nội sọ dài và phải uốn quanh nhiều cấu trúc xương cứng, dây thần kinh này đặc biệt nhạy cảm với các biến đổi áp lực và tổn thương cơ học. Căn nguyên gây bệnh có sự khác biệt rất rõ rệt giữa hai nhóm đối tượng trẻ em và người lớn.

Ở trẻ em, nguyên nhân hàng đầu gây liệt dây thần kinh số VI là các khối u nội sọ, chiếm tỷ lệ đáng kể trong các trường hợp bệnh lý thần kinh nhi khoa. Các khối u thường gặp gồm u thần kinh đệm thân não bắt nguồn từ cầu não, u nguyên tủy bào, u màng nội tủy và u tế bào hình sao dạng nang ở tiểu não. Những khối u này trực tiếp chèn ép hoặc gây phù nề, phá hủy đường dẫn truyền thần kinh. Chấn thương đầu kín do tai nạn hoặc chấn thương sản khoa trong quá trình chuyển dạ cũng là nhóm căn nguyên phổ biến gây đụng dập, căng kéo hoặc xuất huyết bao dây thần kinh. Biến động áp lực nội sọ, bao gồm tăng áp lực nội sọ thứ phát sau viêm màng não do vi khuẩn, suy van dẫn lưu não thất trong bệnh não úng thủy, hoặc tụt áp lực sau chọc dịch não tủy, đều có thể làm dây thần kinh bị căng dãn quá mức. Ngoài ra, trẻ em có thể gặp thể liệt đơn độc lành tính thoáng qua sau các đợt nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm xoang cạnh mũi hoặc sau nhiễm virus.

Ở người trưởng thành, căn nguyên phổ biến nhất là bệnh lý thiếu máu vi mạch nuôi dây thần kinh. Những người có tiền sử đái tháo đường kiểm soát kém, tăng huyết áp mạn tính, rối loạn lipid máu hoặc xơ vữa động mạch thường gặp tình trạng tắc nghẽn các mạch máu nhỏ nuôi dưỡng sợi trục thần kinh. Đột quỵ thiếu máu não cục bộ hoặc xuất huyết não tại cầu não cũng là nguyên nhân cấp tính nguy hiểm. Chấn thương sọ não gây vỡ xương nền sọ, đặc biệt là vỡ xương đá, có thể làm rách hoặc chèn ép trực tiếp lên dây thần kinh.

Bên cạnh đó, các bệnh lý viêm thoái hóa myelin và tự miễn như bệnh đa xơ cứng, bệnh sarcoidosis, viêm động mạch tế bào khổng lồ hay viêm mạch hệ thống cũng là những yếu tố nguy cơ quan trọng ở người trẻ và trung niên. Khối u màng não, u nguyên sống, ung thư biểu mô vòm họng xâm lấn nền sọ, huyết khối xoang hang, nhiễm trùng xương chũm gây hội chứng Gradenigo, viêm màng não do lao hoặc giang mai, và nhiễm virus như COVID-19 đều có thể kích hoạt bệnh. Một tỷ lệ nhất định các ca bệnh không tìm thấy tổn thương thực thể sau khi thăm dò toàn diện được xếp vào nhóm liệt vô căn.

Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp

Biểu hiện lâm sàng nổi bật và đặc trưng nhất của liệt dây thần kinh số VI là triệu chứng nhìn đôi (song thị nằm ngang) và lác mắt vào trong. Triệu chứng song thị biểu hiện dưới dạng một vật thể bị nhân đôi thành hai hình ảnh nằm ngang song song cạnh nhau. Hiện tượng này trở nên rõ rệt nhất khi người bệnh nhìn xa hoặc khi cố gắng liếc mắt về phía bên mắt bị tổn thương. Ngược lại, khi nhìn các vật ở cự ly gần hoặc khi liếc mắt về phía bên lành, hai hình ảnh có thể chập lại thành một giúp người bệnh cảm thấy dễ chịu hơn.

Dấu hiệu lác trong biểu hiện qua việc nhãn cầu bên tổn thương bị trôi lệch về phía sống mũi. Ở các trường hợp nhẹ, người quan sát chỉ nhận thấy sự bất thường khi yêu cầu người bệnh liếc mắt hết biên độ ra phía thái dương. Khi tình trạng liệt cơ tiến triển nặng, nhãn cầu bên bệnh có thể bị kéo lệch cố định vào phía trong ngay cả khi bệnh nhân đang cố gắng nhìn thẳng về phía trước, đồng thời mắt hoàn toàn mất khả năng đưa ra ngoài đường giữa.

Nhằm giảm bớt cảm giác nhìn đôi gây hoa mắt và mất thăng bằng, người bệnh thường có xu hướng áp dụng tư thế bù trừ tự nhiên bằng cách quay mặt hoặc xoay đầu về phía bên mắt bị liệt. Tư thế này giúp trục nhìn của mắt rơi vào vùng thị trường mà cơ thẳng ngoài bên liệt không phải hoạt động tối đa, qua đó giúp hợp nhất hai hình ảnh trên võng mạc.

Trong trường hợp liệt dây thần kinh số VI không đơn độc do có tổn thương lan tỏa trong sọ, người bệnh có thể xuất hiện hàng loạt dấu hiệu cảnh báo nghiêm trọng đi kèm. Đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn vọt và phù gai thị là các biểu hiện kinh điển của tình trạng tăng áp lực nội sọ. Nếu tổn thương nằm ở vùng xoang hang hoặc đỉnh xương đá, bệnh nhân có thể có thêm các triệu chứng như sụp mi mắt, giãn đồng tử (tổn thương dây thần kinh số III), mất cảm giác hoặc đau nhức nửa mặt (tổn thương dây thần kinh số V), yếu liệt các cơ mặt (tổn thương dây thần kinh số VII), giảm thính lực hoặc chảy mủ tai.

Các triệu chứng của liệt dây thần kinh số VI cũng cần được phân biệt cẩn thận với một số bệnh lý dễ gây nhầm lẫn như bệnh nhược cơ (với đặc điểm sụp mi và song thị biến thiên theo thời gian trong ngày, nặng hơn khi mệt mỏi), bệnh mắt do tuyến giáp thể thâm nhiễm gây co rút cơ thẳng trong, hội chứng Duane bẩm sinh hoặc tình trạng co quắp điều tiết cơ nhãn cầu ở người trẻ tuổi.

Chẩn đoán

Quy trình chẩn đoán liệt dây thần kinh số VI đòi hỏi sự kết hợp chặt chẽ giữa thăm khám lâm sàng chuyên khoa mắt, đánh giá chức năng thần kinh toàn diện và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhằm xác định chính xác mức độ tổn thương cũng như tìm kiếm nguyên nhân gốc rễ.

Khám lâm sàng vận nhãn là bước đầu tiên và cơ bản nhất. Bác sĩ chuyên khoa mắt sẽ kiểm tra biên độ vận động của hai nhãn cầu ở chín hướng nhìn khác nhau để đánh giá khả năng đưa mắt ra phía ngoài của cơ thẳng ngoài. Các nghiệm pháp che mắt luân phiên (cover test), đo độ lác bằng lăng kính và nghiệm pháp kính đỏ được thực hiện nhằm định lượng chính xác góc lác và xác nhận đặc tính của song thị nằm ngang. Bác sĩ cũng tiến hành soi đáy mắt để tìm kiếm dấu hiệu phù gai thị, xuất huyết võng mạc hoặc các tổn thương vi mạch, giúp phát hiện sớm tình trạng tăng áp lực nội sọ hoặc bệnh võng mạc do đái tháo đường.

Khám thần kinh tổng thể được thực hiện để kiểm tra toàn bộ 12 đôi dây thần kinh sọ não khác, chức năng vận động, cảm giác vùng mặt, phản xạ giác mạc và chức năng tháp. Bước này giúp phân biệt rõ ràng giữa liệt dây thần kinh số VI đơn độc và tổn thương phối hợp trong các hội chứng thần kinh phức tạp.

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quyết định trong việc xác định căn nguyên nội sọ. Chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI) có tiêm thuốc đối quang từ, tập trung khảo sát cầu não, góc cầu – tiểu não, đỉnh xương đá, xoang hang và hốc mắt là phương pháp ưu tiên hàng đầu để phát hiện khối u não, tổn thương mất myelin, nhồi máu não hoặc viêm nhiễm màng não. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) sọ não có giá trị cao trong các trường hợp chấn thương cấp tính để khảo sát tình trạng vỡ xương nền sọ và tổn thương xương chũm.

Xét nghiệm cận lâm sàng bổ trợ bao gồm xét nghiệm định lượng đường huyết, chỉ số HbA1c, bilan lipid máu, tốc độ lắng máu (ESR), protein phản ứng C (CRP) và các xét nghiệm huyết thanh học nhằm tầm soát bệnh tự miễn hoặc giang mai. Trong trường hợp nghi ngờ viêm màng não hoặc tăng áp lực nội sọ vô căn, chọc dò dịch não tủy sẽ được bác sĩ chỉ định để phân tích tế bào và đo áp lực mở.

Biến chứng và tiên lượng phục hồi của liệt dây thần kinh số VI

Liệt dây thần kinh số VI đơn độc bắt nguồn từ bệnh lý thiếu máu vi mạch hoặc tổn thương thoáng qua sau nhiễm virus thường có tiên lượng phục hồi chức năng rất khả quan. Phần lớn người bệnh thuộc nhóm này có thể nhận thấy triệu chứng song thị và lác trong giảm dần, tiến tới hồi phục gần như hoàn toàn trong khoảng thời gian từ 3 đến 6 tháng nếu các chỉ số huyết áp và đường huyết được kiểm soát chặt chẽ.

Tuy nhiên, đối với các trường hợp tổn thương không đơn độc do chấn thương dập rách sợi thần kinh, khối u chèn ép kéo dài hoặc nhồi máu thân não diện rộng, khả năng tự hồi phục thường hạn chế hơn. Biến chứng dai dẳng hay gặp nhất là tình trạng giảm tầm vận động nhãn cầu vĩnh viễn, người bệnh tiếp tục bị nhìn đôi mạn tính mỗi khi liếc mắt về phía bên tổn thương, gây cản trở lớn đến các hoạt động sinh hoạt và làm việc.

Một biến chứng thứ phát quan trọng khác là hiện tượng co rút và xơ hóa cơ thẳng trong đối kháng. Khi cơ thẳng ngoài bị liệt kéo dài mà không có biện pháp hỗ trợ thị giác hoặc làm giãn cơ thích hợp, cơ thẳng trong sẽ bị co ngắn lại và xơ hóa vĩnh viễn. Tình trạng này khiến nhãn cầu bị giữ lệch cố định vào trong ngay cả khi dây thần kinh số VI đã có dấu hiệu hồi phục một phần, dẫn đến việc phải can thiệp phẫu thuật chỉnh cơ phức tạp hơn về sau.

Hướng xử trí và theo dõi y khoa

Mục tiêu cốt lõi của quá trình quản lý và xử trí liệt dây thần kinh số VI là giải quyết căn nguyên bệnh sinh tiềm ẩn, đồng thời giảm thiểu triệu chứng nhìn đôi, phòng ngừa co rút xơ hóa cơ vận nhãn và bảo tồn thị giác hai mắt. Do căn nguyên gây bệnh rất đa dạng, kế hoạch theo dõi và can thiệp luôn đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ chuyên khoa mắt và bác sĩ chuyên khoa thần kinh.

Kiểm soát nguyên nhân nền tảng là bước đi tiên quyết. Đối với các trường hợp liệt do bệnh lý thiếu máu vi mạch trên bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc rối loạn lipid máu, bác sĩ sẽ tối ưu hóa phác đồ kiểm soát các chỉ số sinh hóa và huyết áp. Khi dòng máu nuôi dưỡng được cải thiện, sợi trục thần kinh thường có khả năng tái sinh và hồi phục. Đối với các trường hợp do nhiễm khuẩn như viêm màng não, viêm tai giữa hoặc viêm xoang, các phác đồ kháng sinh nội trú chuyên biệt sẽ được triển khai. Nếu nguyên nhân bắt nguồn từ phản ứng viêm tự miễn hay bệnh đa xơ cứng, các liệu pháp ức chế miễn dịch hoặc chống viêm nhóm steroid sẽ được cân nhắc kỹ lưỡng. Trong tình huống có khối u chèn ép nội sọ, huyết khối xoang hang hoặc phình động mạch, các can thiệp ngoại khoa thần kinh hoặc xạ trị sẽ được chỉ định tùy mức độ tổn thương.

Hỗ trợ phục hồi chức năng thị giác triệu chứng được áp dụng trong giai đoạn cấp và thời gian chờ đợi thần kinh phục hồi, thường kéo dài từ 3 đến 6 tháng. Biện pháp đơn giản là dùng miếng dán che một mắt luân phiên hoặc dán màng mờ Bangerter lên tròng kính bên mắt bệnh nhằm triệt tiêu hình ảnh phụ, giải tỏa tình trạng hoa mắt và định hướng sai. Khi góc lác nhỏ và ổn định, bác sĩ có thể chỉ định lắp thêm kính lăng kính (Fresnel hoặc lăng kính mài) vào gọng kính để uốn cong tia sáng, giúp hai mắt hợp nhất hình ảnh thành một khi nhìn thẳng.

Can thiệp chuyên sâu được xem xét trong các giai đoạn tiếp theo. Bác sĩ có thể thực hiện tiêm độc tố Botulinum vào cơ thẳng trong cùng bên để làm yếu tạm thời lực kéo của cơ đối kháng này, giúp ngăn ngừa biến chứng co rút cơ xơ hóa trong lúc cơ thẳng ngoài đang hồi phục. Nếu sau 6 tháng đến 1 năm theo dõi liên tục mà tình trạng liệt vận nhãn không cải thiện và góc lác đã hoàn toàn ổn định, phẫu thuật chỉnh cơ vận nhãn (như lùi cơ thẳng trong, làm ngắn cơ thẳng ngoài hoặc chuyển vị các vạt cơ thẳng lân cận) sẽ được tiến hành nhằm phục hồi trục thị giác cân bằng cho người bệnh.

Phòng ngừa và giảm nguy cơ

Phòng ngừa liệt dây thần kinh số VI đòi hỏi các biện pháp can thiệp chủ động nhằm loại bỏ hoặc giảm thiểu tối đa các yếu tố nguy cơ tác động lên hệ thống mạch máu và cấu trúc thần kinh nội sọ.

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và chuyển hóa là biện pháp nền tảng đối với người trưởng thành. Do thiếu máu vi mạch là nguyên nhân thường gặp nhất, những người mắc bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc rối loạn lipid máu cần tuân thủ nghiêm ngặt chỉ định dùng thuốc của bác sĩ, tái khám định kỳ và theo dõi sát các chỉ số đường huyết cũng như huyết áp. Thiết lập chế độ ăn uống lành mạnh, hạn chế muối, giảm chất béo bão hòa, kiêng rượu bia và không hút thuốc lá giúp bảo vệ hệ thống vi mạch nuôi dưỡng các dây thần kinh sọ.

Chủ động phòng ngừa chấn thương sọ não trong sinh hoạt và lao động. Mọi người cần thực hiện nghiêm túc việc đội mũ bảo hiểm đạt chuẩn khi tham gia giao thông bằng xe máy hoặc xe đạp, thắt dây an toàn khi đi xe ô tô và trang bị đầy đủ phương tiện bảo hộ khi làm việc tại các công trình xây dựng hoặc khu vực có nguy cơ ngã cao. Điều này giúp ngăn chặn các lực va đập cơ học gây gãy xương nền sọ hoặc đụng dập nội sọ làm tổn thương dây thần kinh.

Điều trị triệt để các ổ nhiễm trùng tai mũi họng ngay từ giai đoạn sớm. Khi mắc các bệnh như viêm tai giữa, viêm xoang hoặc viêm tai xương chũm, người bệnh cần đi khám chuyên khoa và tuân thủ đủ liệu trình điều trị để ngăn vi khuẩn lây lan sang các cấu trúc lân cận như xương đá, xoang hang hoặc màng não, phòng tránh biến chứng liệt dây thần kinh vận nhãn.

Khám sức khỏe định kỳ và tầm soát sớm các bất thường thần kinh mắt. Những người có bệnh lý nền tự miễn hoặc có triệu chứng đau đầu kéo dài, nhìn mờ cần chủ động đến bệnh viện để được thăm khám tổng quát, giúp phát hiện sớm các tổn thương trước khi chúng tiến triển thành tổn thương thần kinh vĩnh viễn.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Người bệnh cần chủ động đến khám tại các cơ sở y tế có chuyên khoa mắt hoặc thần kinh ngay khi nhận thấy những biểu hiện bất thường đầu tiên như nhìn một vật thành hai hình ảnh, mắt có dấu hiệu bị kéo lệch vào trong, hoặc cảm giác nhãn cầu khó liếc ra phía ngoài.

Đặc biệt, cần đến ngay các khoa cấp cứu gần nhất hoặc gọi hỗ trợ y tế khẩn cấp nếu triệu chứng nhìn đôi hoặc lác mắt xuất hiện một cách đột ngột đi kèm với bất kỳ dấu hiệu báo động nguy hiểm nào sau đây: đau đầu dữ dội đột ngột chưa từng trải qua, nôn vọt liên tục, sốt cao, cứng gáy hoặc thay đổi ý thức; sụp mi mắt hoàn toàn hoặc đồng tử một bên giãn to bất thường; nhìn mờ đột ngột hoặc mất hoàn toàn thị lực một bên mắt; méo miệng, yếu liệt cơ mặt, nói khó, tê bì nửa người hoặc yếu liệt tay chân.

Việc tiếp cận y tế kịp thời trong những giờ đầu tiên có ý nghĩa sống còn giúp loại trừ các biến cố cấp tính đe dọa tính mạng như đột quỵ não, xuất huyết nội sọ hoặc viêm màng não mủ, đồng thời tạo điều kiện tốt nhất để bảo tồn chức năng thần kinh và phục hồi thị lực lâu dài.

Lưu ý an toàn

Các thông tin y khoa về liệt dây thần kinh số VI được cung cấp trong bài viết chỉ mang tính chất giáo dục sức khỏe và hỗ trợ tham khảo, hoàn toàn không thay thế cho quy trình chẩn đoán, đánh giá lâm sàng hoặc chỉ định điều trị của bác sĩ chuyên khoa.

Người bệnh tuyệt đối không được tự ý mua hoặc sử dụng các loại thuốc điều trị thần kinh, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc nhỏ mắt có chứa corticoid hoặc các bài thuốc thảo dược truyền miệng không rõ nguồn gốc. Việc tự ý áp dụng các thủ thuật châm cứu, bấm huyệt, xoa bóp vùng mắt không đúng kỹ thuật có thể gây tổn hại thêm cho các cơ quan thị giác và làm lu mờ triệu chứng của những bệnh lý nền nội sọ nguy hiểm.

Khi đang xuất hiện triệu chứng nhìn đôi hoặc lác mắt, người bệnh cần ngừng ngay việc điều khiển phương tiện giao thông, không vận hành máy móc công nghiệp hoặc làm việc trên cao nhằm phòng tránh các tai nạn nguy hiểm do suy giảm khả năng định vị khoảng cách và phương hướng. Mọi quyết định liên quan đến dùng thuốc, dán che mắt hoặc phẫu thuật cần được hướng dẫn cụ thể bởi bác sĩ chuyên khoa mắt và thần kinh.

Kết luận

Liệt dây thần kinh số VI là một khiếm khuyết vận nhãn thường gặp xuất phát từ nhiều căn nguyên bệnh sinh đa dạng, từ các bệnh lý thiếu máu vi mạch lành tính cho đến những tổn thương nội sọ nghiêm trọng. Việc nhận diện đúng các dấu hiệu ban đầu như song thị nằm ngang và lác trong có ý nghĩa quyết định trong việc phát hiện sớm nguyên nhân gốc rễ và bảo vệ thị lực. Đa số bệnh nhân mắc thể liệt vi mạch đơn độc có tiên lượng hồi phục khả quan nếu được quản lý y tế đúng đắn và kiểm soát tốt các bệnh chuyển hóa nền tảng. Người bệnh cần chủ động thăm khám tại các cơ sở y tế chuyên khoa mắt và thần kinh, tuân thủ hướng dẫn điều trị để đạt được kết quả phục hồi an toàn và bền vững nhất.