Xuất huyết não thất: Nguyên nhân, triệu chứng và cách điều trị

Tổng quan về xuất huyết não thất

Về mặt giải phẫu học thần kinh, hệ thống não thất bao gồm hai não thất bên nằm sâu trong mỗi bán cầu đại não, thông với não thất ba ở gian não qua lỗ Monro, tiếp tục nối với não thất tư ở trám não qua cống não Sylvius và sau đó liên tục với ống trung tâm tủy sống cũng như khoang dưới nhện. Toàn bộ mạng lưới này chứa đầy dịch não tủy, được tiết ra liên tục từ các đám rối màng mạch nhằm tạo lớp đệm giảm xóc thủy tĩnh, duy trì áp lực nội sọ cân bằng và hỗ trợ trao đổi các chất chuyển hóa trong mô não.

Xuất huyết não thất xảy ra khi hồng cầu và các thành phần hữu hình của máu xâm nhập vào các khoang não thất này. Tùy thuộc vào nguồn gốc khởi phát, bệnh lý được chia thành xuất huyết não thất nguyên phát khi điểm chảy máu xuất phát ngay từ bên trong não thất hoặc đám rối màng mạch, và xuất huyết não thất thứ phát khi máu bắt nguồn từ nhu mô não xung quanh hoặc khoang dưới nhện rồi tràn vỡ vào hệ thống não thất. Đây là biến cố thường gặp ở bệnh nhân xuất huyết nội sọ và chấn thương sọ não từ trung bình đến nặng.

Tại các đơn vị hồi sức sơ sinh, xuất huyết não thất là một trong những mối lo ngại lớn nhất ở trẻ đẻ non, đặc biệt là những trẻ sinh trước tuần thai thứ 30 hoặc có cân nặng lúc sinh cực thấp. Vùng mầm dưới màng não thất của trẻ sinh non là một cấu trúc tế bào non nớt được nuôi dưỡng bởi mạng lưới mao mạch mong manh, rất dễ vỡ trước các dao động huyết áp hoặc thiếu oxy thoáng qua. Khi khối máu tụ đông lại trong hệ thống hẹp của các kênh lưu thông, nó cản trở dòng chảy của dịch não tủy, dẫn tới giãn các buồng não và kích hoạt chuỗi phản ứng viêm màng não thất thứ phát.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Cơ chế và nguyên nhân dẫn đến xuất huyết não thất có sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm đối tượng người trưởng thành và nhóm trẻ sơ sinh non tháng, xuất phát từ các đặc điểm sinh lý bệnh học và cấu trúc giải phẫu riêng biệt.

Ở người trưởng thành, tăng huyết áp mạn tính không được kiểm soát tốt hoặc các cơn tăng huyết áp kịch phát là nguyên nhân hàng đầu. Huyết áp cao liên tục làm thoái hóa mỡ kính thành các nhánh mạch máu nhỏ sâu trong não, hình thành các vi phình mạch dễ vỡ, khiến máu từ nhu mô vùng đồi thị hoặc nhân bèo tràn trực tiếp vào lòng não thất bên và não thất ba. Bên cạnh đó, các dị dạng mạch máu não bẩm sinh như dị dạng động tĩnh mạch não, phình động mạch não vỡ, u cuộn mạch hoặc dị dạng mao mạch thể hang tại thành não thất cũng là thủ phạm phổ biến gây chảy máu ồ ạt. Chấn thương sọ não nặng do tai nạn giao thông hoặc va chạm mạnh làm tổn thương các cấu trúc sâu và xé rách đám rối màng mạch, gây tràn máu vào não thất. Những người mắc rối loạn đông cầm máu, giảm tiểu cầu, suy gan giai đoạn nặng hoặc đang sử dụng thuốc chống đông máu như kháng vitamin K, thuốc ức chế trực tiếp yếu tố đông máu hay thuốc kháng kết tập tiểu cầu liều cao mà không được giám sát xét nghiệm định kỳ sẽ đối mặt với nguy cơ xuất huyết cao hơn nhiều lần. Khối u trong não thất như u tế bào sao dưới màng tủy, u đám rối màng mạch khi hoại tử hoặc tăng sinh mạch bất thường cũng có thể gây chảy máu vào não thất.

Đối với trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sinh trước tuần thứ 28 đến 32 của thai kỳ, nguyên nhân cốt lõi nằm ở sự tồn tại của vùng mầm dưới màng não thất. Vùng này giàu mạng lưới mao mạch thành mỏng, thiếu mô đệm nâng đỡ và tế bào cơ trơn sợi đàn hồi. Hệ tuần hoàn não của trẻ non tháng chưa có khả năng tự điều hòa ổn định trước những dao động của huyết áp toàn thân. Khi trẻ gặp các biến cố chu sinh như suy hô hấp cấp do bệnh màng trong, tràn khí màng phổi, ngạt khi sinh, toan chuyển hóa, hạ thân nhiệt hoặc truyền dịch quá nhanh, lưu lượng máu đến não biến động dữ dội sẽ làm vỡ mao mạch vùng mầm. Máu sau đó xé rách lớp biểu mô lót và tràn ngập vào các khoang não thất. Thống kê y khoa ghi nhận phần lớn các ca xuất huyết ở trẻ sơ sinh xảy ra trong 72 giờ đến 96 giờ đầu tiên sau sinh.

Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp

Biểu hiện lâm sàng của xuất huyết não thất biến thiên phong phú tùy thuộc vào tốc độ chảy máu, thể tích khối máu đông và lứa tuổi của bệnh nhân, dao động từ hoàn toàn thầm lặng đến tình trạng hôn mê sâu đe dọa tử vong tức thì.

Ở người lớn, triệu chứng thường khởi phát đột ngột và dữ dội, rất dễ nhầm lẫn với đột quỵ nhồi máu não diện rộng hoặc xuất huyết dưới nhện. Triệu chứng phổ biến nhất là cơn đau đầu dữ dội như sét đánh, người bệnh cảm thấy đau nhức đầu chưa từng trải qua trong đời. Kèm theo đó là tình trạng buồn nôn và nôn vọt liên tục không liên quan đến bữa ăn, biểu hiện của hội chứng tăng áp lực nội sọ cấp. Khi máu kích thích màng não và các thụ thể cảm giác xung quanh cuống não, bệnh nhân xuất hiện hội chứng màng não điển hình với cứng gáy, sợ ánh sáng và tăng cảm giác đau khi cử động cổ. Nếu khối máu tụ làm tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy hoặc lan rộng vào nhu mô vận động, các dấu hiệu thần kinh khu trú sẽ xuất hiện nhanh chóng bao gồm liệt nửa người, yếu một bên tay chân, méo miệng, khó nói, nói ngọng hoặc mất ngôn ngữ hoàn toàn. Rối loạn tri giác tiến triển nhanh từ lú lẫn, ngủ gà, li bì đến hôn mê sâu. Cơn co giật toàn thể hoặc cục bộ cũng có thể xảy ra do vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ bị kích thích phóng điện kịch phát.

Ở trẻ sơ sinh non tháng, bệnh cảnh thường kín đáo hơn nhiều hoặc biểu hiện dưới dạng hội chứng suy sụp thần kinh âm thầm, khiến việc phát hiện phụ thuộc lớn vào sự theo dõi sát sao của nhân viên y tế tại lồng ấp. Dấu hiệu thường gặp nhất là những cơn ngừng thở kéo dài bất thường, thở nông, không đều hoặc suy hô hấp tiến triển nhanh chóng đòi hỏi phải tăng thông khí hỗ trợ. Trẻ có biểu hiện nhịp tim chậm, huyết áp tụt hoặc dao động thất thường, thân nhiệt không ổn định. Về vận động và phản xạ, trẻ sơ sinh bị xuất huyết não thất thường giảm trương lực cơ rõ rệt, tay chân mềm nhẽo, phản xạ sơ sinh hay phản xạ bú mút suy giảm hoặc biến mất hoàn toàn, trẻ bỏ bú, khóc yếu ớt hoặc ngủ lơ mơ không thể đánh thức. Trong các trường hợp xuất huyết ồ ạt độ nặng, thóp trước của trẻ phồng căng, căng cứng khi sờ nắn, khớp sọ giãn rộng, mắt nhìn xuống cố định do áp lực nội sọ đè ép lên đồi thị và trung não, kèm theo các cơn co giật giật cơ hoặc duỗi cứng mất vỏ.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định xuất huyết não thất đòi hỏi sự kết hợp chặt chẽ giữa thăm khám lâm sàng thần kinh toàn diện và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu, nhằm xác định vị trí, thể tích chảy máu và mức độ giãn của các buồng não.

Đối với người lớn, chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang là phương tiện đầu tay được lựa chọn hàng đầu trong cấp cứu nhờ tốc độ thực hiện nhanh và độ nhạy rất cao với máu tươi mới chảy. Hình ảnh cắt lớp vi tính sẽ thể hiện rõ vùng tăng tỷ trọng tự nhiên của máu đông nằm trong lòng não thất bên, não thất ba hoặc não thất tư, cho phép bác sĩ đánh giá thể tích máu, hiện tượng tạo mức máu dịch não tủy và mức độ tắc nghẽn gây giãn não thất. Khi tình trạng lâm sàng của người bệnh đã ổn định, chụp cộng hưởng từ sọ não với các chuỗi xung nhạy từ có thể được chỉ định để phát hiện các ổ vi xuất huyết cũ, đánh giá chi tiết tổn thương nhu mô xung quanh và tìm kiếm dị tật mạch máu nhỏ tiềm ẩn. Chụp mạch máu cắt lớp vi tính hoặc chụp mạch số hóa xóa nền mạch máu não được tiến hành để truy tìm chính xác nguyên nhân mạch máu như phình động mạch não vỡ hay dị dạng động tĩnh mạch não.

Đối với trẻ sơ sinh non tháng, siêu âm thóp qua thóp trước là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán không xâm lấn, an toàn và có thể thực hiện nhiều lần ngay tại giường bệnh trong lồng ấp mà không cần di chuyển trẻ. Siêu âm thóp cho phép quan sát rõ cấu trúc não thất, phân định chính xác vùng mầm dưới màng não thất và các mức độ tổn thương theo thang phân loại y khoa quốc tế. Song song với chẩn đoán hình ảnh, các xét nghiệm máu bao gồm công thức máu, thời gian prothrombin, INR, thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa và nồng độ fibrinogen được thực hiện khẩn cấp để đánh giá tình trạng thiếu máu và sàng lọc các rối loạn đông máu phối hợp.

Phân loại các cấp độ xuất huyết não thất

Xuất huyết não thất được phân chia thành bốn cấp độ chính theo thang phân loại kinh điển được áp dụng rộng rãi trong y khoa, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh dựa trên hình ảnh siêu âm qua thóp và chụp cắt lớp vi tính.

Cấp độ 1 là mức độ nhẹ nhất, trong đó hiện tượng chảy máu chỉ giới hạn khu trú tại vùng mầm dưới màng não thất mà chưa phá vỡ vào trong lòng não thất.

Cấp độ 2 là khi máu đã chảy vào trong lòng các buồng não thất nhưng lượng máu còn ít, chiếm dưới 50% thể tích não thất và chưa gây ra tình trạng giãn buồng não thất.

Cấp độ 3 là tình trạng xuất huyết nặng hơn, lượng máu tích tụ nhiều làm giãn to buồng não thất bên hoặc các não thất liên quan, bắt đầu gây cản trở lưu thông dịch não tủy.

Cấp độ 4 là cấp độ nghiêm trọng nhất, khi tình trạng chảy máu trong não thất lan rộng hoặc kết hợp với ổ xuất huyết nhồi máu nhu mô não xung quanh do tắc nghẽn tuần hoàn tĩnh mạch dẫn lưu, để lại nguy cơ di chứng thần kinh và tử vong cao.

Biến chứng nguy hiểm của xuất huyết não thất

Hội chứng não úng thủy sau xuất huyết là biến chứng thường gặp và nguy hiểm hàng đầu, xảy ra khi các cục máu đông và mảnh vụn tế bào làm tắc nghẽn lỗ Monro, cống Sylvius hoặc làm xơ hóa các hạt màng nhện hấp thu dịch não tủy, khiến dịch tích tụ gây tăng áp lực nội sọ mạn tính.

Bệnh nhân sống sót sau xuất huyết não thất nặng có thể phải đối mặt với các di chứng thần kinh vận động như liệt nửa người, bại não, co cứng cơ hoặc rối loạn điều hòa phối hợp động tác.

Tổn thương các cấu trúc dưới vỏ và hồi hải mã cũng có thể dẫn đến động kinh thứ phát kéo dài, suy giảm khả năng nhận thức, chậm phát triển trí tuệ và khiếm khuyết về ngôn ngữ cũng như học tập ở trẻ nhỏ.

Hướng xử trí và theo dõi y khoa

Xuất huyết não thất là tình trạng cấp cứu thần kinh tối khẩn cấp, đòi hỏi người bệnh phải được tiếp nhận và theo dõi liên tục tại các đơn vị hồi sức tích cực thần kinh hoặc hồi sức sơ sinh chuyên sâu. Mục tiêu điều trị cốt lõi là bảo vệ các tế bào não còn sống sót, ổn định chức năng tuần hoàn và hô hấp, giải phóng áp lực nội sọ và ngăn ngừa hiện tượng chảy máu tái phát. Mọi can thiệp y khoa đều phải do đội ngũ bác sĩ chuyên khoa thần kinh, phẫu thuật thần kinh hoặc sơ sinh trực tiếp quyết định dựa trên mức độ tổn thương của từng cá nhân.

Về quản lý nội khoa, ưu tiên hàng đầu là kiểm soát đường thở và thông khí, duy trì độ bão hòa oxy máu thích hợp để ngăn ngừa thiếu máu cục bộ não thứ phát. Bác sĩ sẽ tiến hành kiểm soát chặt chẽ huyết áp động mạch bằng các thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch có tác dụng nhanh và ngắn, hướng tới mức huyết áp mục tiêu an toàn nhằm vừa ngăn máu tiếp tục chảy vừa đảm bảo áp lực tưới máu não đầy đủ. Đối với các bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu, phác đồ đảo ngược tác dụng chống đông bằng huyết tương tươi đông lạnh, phức hợp prothrombin cô đặc hoặc các chất đối kháng chuyên biệt sẽ được bác sĩ chỉ định kịp thời. Bên cạnh đó, việc kiểm soát thân nhiệt, giữ đường huyết trong giới hạn bình thường, giảm đau an thần thỏa đáng và dự phòng cơn co giật cũng là những mắt xích không thể thiếu trong phác đồ hồi sức nội sọ.

Về can thiệp ngoại khoa, chỉ định phẫu thuật được cân nhắc khi khối máu tụ làm tắc nghẽn các lỗ lưu thông gây giãn não thất cấp và tăng áp lực nội sọ đe dọa tụt não. Biện pháp can thiệp phổ biến nhất là đặt dẫn lưu não thất ra ngoài. Ống thông nhỏ sẽ được bác sĩ ngoại thần kinh phẫu thuật đưa vào buồng não thất để giải phóng dịch não tủy lẫn máu, giúp hạ áp lực nội sọ tức thì và theo dõi áp lực liên tục. Trong một số trường hợp chọn lọc, kỹ thuật bơm thuốc tiêu sợi huyết liều thấp vào não thất qua ống dẫn lưu có thể được bác sĩ cân nhắc nhằm đẩy nhanh quá trình tiêu tan cục máu đông. Khi tình trạng giãn não thất tiến triển mạn tính tạo thành não úng thủy thể tắc nghẽn kéo dài, phẫu thuật đặt van dẫn lưu não thất ổ bụng vĩnh viễn sẽ được tiến hành để bảo vệ cấu trúc nhu mô não lâu dài cho người bệnh.

Phòng ngừa và giảm nguy cơ

Công tác phòng ngừa xuất huyết não thất đòi hỏi sự phối hợp đồng bộ giữa y tế dự phòng cộng đồng, quản lý bệnh mạn tính ở người lớn và chăm sóc tiền sản chuyên sâu cho phụ nữ mang thai.

Đối với người trưởng thành, biện pháp nền tảng và quan trọng nhất là kiểm soát chặt chẽ chỉ số huyết áp. Người có tiền sử tăng huyết áp cần đo huyết áp định kỳ tại nhà, tuân thủ nghiêm ngặt đơn thuốc của bác sĩ điều trị và tuyệt đối không tự ý ngừng thuốc hay thay đổi liều lượng khi thấy huyết áp tạm thời bình ổn. Xây dựng chế độ dinh dưỡng lành mạnh với chế độ ăn giảm muối, hạn chế thực phẩm nhiều mỡ động vật, tăng cường rau xanh và ngũ cốc nguyên hạt giúp bảo vệ tính toàn vẹn của thành mạch máu não. Cần loại bỏ triệt để thói quen hút thuốc lá và hạn chế tối đa việc sử dụng rượu bia, chất kích thích, bởi chúng làm tăng tính giòn và xơ vữa của động mạch não. Những người mắc bệnh tim mạch, rung nhĩ hoặc van tim cơ học đang sử dụng thuốc chống đông cần được xét nghiệm đông máu định kỳ và tuân thủ chặt chẽ chỉ dẫn của bác sĩ chuyên khoa tim mạch để tránh biến chứng xuất huyết do quá liều. Đội mũ bảo hiểm đạt chuẩn khi tham gia giao thông và thực hiện các biện pháp an toàn lao động giúp phòng ngừa chấn thương sọ não.

Đối với trẻ sơ sinh, biện pháp phòng ngừa xuất huyết não thất hiệu quả nhất bắt đầu từ việc chăm sóc thai kỳ chu đáo để hạn chế tối đa nguy cơ sinh non. Sản phụ có nguy cơ sinh cực non cần được tiêm corticosteroid trước sinh theo chỉ định của bác sĩ sản khoa nhằm thúc đẩy sự trưởng thành của phổi và mạch máu não thai nhi. Trong quá trình chăm sóc trẻ non tháng tại phòng hồi sức sơ sinh, việc thực hiện chế độ chăm sóc tối thiểu, nhẹ nhàng, hạn chế tối đa các kích thích gây đau, ổn định thân nhiệt và kiểm soát thông khí nhẹ nhàng giúp giữ cho lưu lượng máu não của trẻ luôn duy trì ở trạng thái ổn định.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Xuất huyết não thất là tình huống cấp cứu nội khoa và ngoại khoa khẩn cấp, từng phút trôi qua đều quyết định khả năng sống còn và mức độ bảo tồn chức năng thần kinh của người bệnh. Người nhà cần đưa bệnh nhân đến ngay cơ sở y tế có chuyên khoa thần kinh hoặc gọi xe cấp cứu 115 khi phát hiện bất kỳ dấu hiệu cảnh báo đỏ nào dưới đây.

Ở người lớn, cần đi cấp cứu ngay lập tức khi xuất hiện cơn đau đầu dữ dội ập đến đột ngột, nôn mửa liên tục, mất thăng bằng hoặc đột ngột yếu liệt một bên tay chân, méo miệng. Tình trạng nhìn mờ, nhìn đôi, lú lẫn, khó diễn đạt lời nói, co giật toàn thân hoặc người bệnh rơi vào trạng thái lơ mơ, hôn mê, gọi hỏi không đáp ứng đều là dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ nghiêm trọng.

Đối với trẻ sinh non hoặc trẻ nhỏ được theo dõi tại nhà hay phòng bệnh, gia đình cần báo ngay cho nhân viên y tế hoặc chuyển viện cấp cứu nếu thấy trẻ có cơn ngừng thở kéo dài trên 20 giây, da tái nhợt hoặc tím tái quanh môi đầu chi. Các dấu hiệu nguy hiểm khác bao gồm thóp trước của trẻ phồng căng, mắt nhìn lệch hoặc đảo nhãn cầu bất thường, tay chân mềm rũ mất phản xạ, trẻ bỏ bú hoàn toàn hoặc ngủ li bì không đánh thức dậy được. Tuyệt đối không tự ý cho người bệnh dùng thuốc giảm đau, thuốc an thần hay thực hiện các biện pháp dân gian làm chậm trễ thời gian vàng cấp cứu.

Lưu ý an toàn

Mọi thông tin về xuất huyết não thất được trình bày ở đây mang tính chất cung cấp kiến thức giáo dục y khoa cộng đồng, không thể thay thế cho quá trình thăm khám, chẩn đoán xác định và phác đồ điều trị chuyên môn của bác sĩ. Xuất huyết não thất là một bệnh cảnh lâm sàng phức tạp và diễn tiến khẩn cấp, trong đó mức độ tổn thương mô não, chỉ định phẫu thuật cũng như khả năng phục hồi hoàn toàn phụ thuộc vào thể trạng cụ thể của từng người bệnh.

Người nhà tuyệt đối không tự ý tìm mua các loại thuốc hạ áp, thuốc an thần, thuốc giảm đau hoặc các bài thuốc thảo dược truyền miệng để cho người bệnh uống khi nghi ngờ xuất huyết não, vì việc này có thể gây tụt huyết áp quá mức làm thiếu máu não hoặc gây sặc nghẹt đường thở dẫn đến tử vong. Tuyệt đối không cạo gió, chích máu đầu ngón tay hay trì hoãn việc gọi cấp cứu. Đối với các bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu, không được tự ý ngưng thuốc đột ngột hoặc tự điều chỉnh liều lượng mà chưa có ý kiến tư vấn từ bác sĩ điều trị.

Kết luận

Xuất huyết não thất là một biến cố mạch máu não nặng nề, có thể để lại di chứng thần kinh vĩnh viễn hoặc đe dọa tính mạng nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Dù nguyên nhân bắt nguồn từ tăng huyết áp, dị dạng mạch máu, chấn thương sọ não ở người lớn hay sự non nớt của hệ mạch máu ở trẻ sinh non, việc đưa bệnh nhân đến trung tâm y tế chuyên khoa ngay từ những phút đầu tiên luôn là yếu tố quyết định hiệu quả cứu chữa. Sự phối hợp giữa kiểm soát nội khoa tích cực, can thiệp ngoại khoa giải áp khi có chỉ định và kế hoạch phục hồi chức năng cá nhân hóa sẽ mang lại cơ hội hồi phục tốt nhất. Việc chủ động kiểm soát huyết áp và chăm sóc thai kỳ an toàn chính là chìa khóa then chốt để phòng ngừa căn bệnh nguy hiểm này.