Viêm gan thiếu máu cục bộ: Nguyên nhân, dấu hiệu và cách điều trị

Tổng quan về viêm gan thiếu máu cục bộ

Về mặt giải phẫu và sinh lý, gan là một cơ quan nhận máu kép độc đáo từ hai nguồn chính: động mạch gan cung cấp máu giàu oxy chiếm khoảng một phần tư lưu lượng và tĩnh mạch cửa mang máu giàu dưỡng chất từ hệ tiêu hóa chiếm ba phần tư còn lại. Nhờ cơ chế bù trừ tuần hoàn nhịp nhàng, gan có khả năng chịu đựng nhất định trước những biến động huyết áp nhẹ. Tuy nhiên, khi xảy ra tình trạng tụt huyết áp kéo dài, suy bơm tim nặng hoặc hạ oxy máu trầm trọng, cơ chế tự điều hòa này bị quá tải, dẫn đến hiện tượng thiếu oxy mô gan trên diện rộng.

Điểm đặc trưng mô bệnh học nổi bật của viêm gan thiếu máu cục bộ là hiện tượng hoại tử tế bào gan tập trung chủ yếu ở vùng trung tâm tiểu thùy, còn gọi là vùng ba. Vùng này nằm xa các nhánh tận của động mạch gan và tĩnh mạch cửa nhất, nên có áp lực oxy nền thấp nhất trong toàn bộ tiểu thùy gan. Khi tưới máu suy giảm, tế bào gan tại vùng trung tâm tiểu thùy sẽ chịu ảnh hưởng đầu tiên và hoại tử nhanh chóng, phóng thích một lượng khổng lồ các enzym nội bào vào dòng máu.

Trên thực hành lâm sàng, tình trạng này biểu hiện bằng sự gia tăng cấp tính, đột ngột của các chỉ số men gan AST và ALT lên gấp hàng chục đến hàng trăm lần giới hạn bình thường, kèm theo sự tăng vọt của lactate dehydrogenase. Thuật ngữ sốc gan từng được dùng phổ biến nhưng chưa hoàn toàn phản ánh đúng bản chất, bởi vì nhiều người bệnh có thể khởi phát tổn thương gan thiếu oxy mà không ghi nhận một đợt sốc tuần hoàn rõ rệt trên lâm sàng. Bệnh lý này cũng hoàn toàn khác biệt với nhồi máu gan, vốn là tổn thương hoại tử mang tính khu trú do tắc nghẽn cơ học tại một nhánh mạch máu nuôi dưỡng riêng biệt. Việc quản lý bệnh đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa hồi sức cấp cứu, tim mạch và tiêu hóa gan mật nhằm giải quyết tận gốc nguyên nhân nền.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây ra viêm gan thiếu máu cục bộ thường là sự kết hợp của ba cơ chế sinh lý bệnh chính: suy giảm tưới máu toàn thân, hạ oxy máu động mạch và gia tăng nhu cầu chuyển hóa oxy của mô gan. Tình trạng này hiếm khi xuất hiện đơn độc trên một lá gan khỏe mạnh mà chủ yếu là hậu quả thứ phát từ các bệnh lý nền nặng nề.

Nhóm nguyên nhân hàng đầu liên quan đến sự suy giảm cung lượng tim và hạ huyết áp toàn thân. Sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp diện rộng, rối loạn nhịp tim thất nguy hiểm, viêm cơ tim tối cấp hoặc biến chứng sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành làm tim mất khả năng bơm máu hiệu quả. Sốc giảm thể tích do xuất huyết tiêu hóa ồ ạt, chấn thương mất máu nặng, mất nước trầm trọng do bỏng diện rộng hoặc viêm tụy cấp cũng khiến áp lực tưới máu qua mạng mao mạch xoang gan sụt giảm nghiêm trọng. Ngoài ra, tình trạng chèn ép tim cấp hoặc thuyên tắc động mạch phổi diện rộng cũng cản trở nghiêm trọng dòng hồi lưu và tống máu của tim.

Nhóm nguyên nhân thứ hai xuất phát từ tình trạng thiếu oxy máu động mạch mà không nhất thiết đi kèm tụt huyết áp rõ rệt. Những người bệnh mắc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, ngộ độc khí carbon monoxide hoặc ngưng thở ngừng tim kéo dài đều khiến nồng độ oxy hòa tan trong máu sụt giảm nghiêm trọng, làm tế bào gan bị bỏ đói oxy.

Nhóm nguyên nhân thứ ba là sự gia tăng nhu cầu chuyển hóa trong bối cảnh nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm khuẩn. Tình trạng viêm toàn thân giải phóng hàng loạt cytokine gây rối loạn chức năng nội mô, hình thành vi huyết khối trong xoang gan và làm tăng vọt nhu cầu tiêu thụ oxy của tế bào gan, dẫn đến mất cân bằng cung cầu oxy gay gắt.

Các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc viêm gan thiếu máu cục bộ bao gồm tiền sử suy tim sung huyết mạn tính hoặc bệnh cơ tim giãn. Ở những người bệnh này, tình trạng ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch gan kéo dài khiến nhu mô gan đã ở trạng thái sung huyết thụ động mãn tính. Khi có thêm một biến cố làm tụt huyết áp nhẹ hoặc giảm tưới máu thoáng qua, lá gan sung huyết sẵn có sẽ dễ dàng rơi vào tình trạng hoại tử tế bào gan cấp. Người cao tuổi, người có bệnh thận mạn, xơ gan nền hoặc người vừa trải qua các đại phẫu thuật kéo dài cũng là nhóm đối tượng có nguy cơ rất cao.

Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp

Biểu hiện lâm sàng của viêm gan thiếu máu cục bộ thường bị che lấp bởi bệnh cảnh cấp tính nặng nề của bệnh lý nguyên nhân, chẳng hạn như cơn sốc tim, đợt suy hô hấp cấp hoặc tình trạng nhiễm khuẩn huyết. Rất nhiều người bệnh khi khởi phát hoại tử gan đang trong tình trạng hôn mê, thở máy hoặc an thần sâu tại khoa hồi sức, do đó không thể tự mô tả triệu chứng cơ năng của bản thân.

Ở những người bệnh còn tỉnh táo, các triệu chứng ban đầu thường không đặc hiệu và dễ bị nhầm lẫn. Người bệnh có thể cảm thấy mệt lả đột ngột, suy nhược cơ thể trầm trọng, chóng mặt, vã mồ hôi và tụt huyết áp. Một số trường hợp cảm thấy đau tức âm ỉ hoặc cảm giác căng trướng, khó chịu rõ rệt tại vùng hạ sườn phải và thượng vị. Cảm giác đau này xuất phát từ việc bao gan bị căng giãn nhanh chóng khi gan to ra do sung huyết ứ máu cấp tính kết hợp với tổn thương thiếu máu cục bộ. Người bệnh cũng có thể xuất hiện cảm giác buồn nôn, chán ăn hoặc nôn ói.

Các dấu hiệu cảnh báo tổn thương gan tiến triển nặng hơn thường xuất hiện sau từ hai mươi tư đến bốn mươi tám giờ kể từ biến cố tụt tưới máu. Vàng da và mắt có thể xuất hiện nhưng thường ở mức độ nhẹ hoặc trung bình trong giai đoạn đầu, khác với sự vàng da đậm màu thường thấy trong viêm gan virus cấp. Tình trạng thiểu niệu, nước tiểu sẫm màu và phù ngoại vi phản ánh sự suy giảm tưới máu đồng thời tại thận và hệ tuần hoàn toàn thân.

Khi tình trạng hoại tử tế bào gan diễn ra trên diện rộng, các biến chứng suy chức năng gan cấp tính sẽ bộc lộ rõ ràng. Biểu hiện rối loạn đông máu có thể ghi nhận qua các vết bầm tím tự nhiên dưới da, chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hóa hoặc chảy máu kéo dài tại các vị trí đặt catheter tĩnh mạch. Đáng lo ngại nhất là hội chứng bệnh não gan với các biểu hiện biến đổi tri giác từ lú lẫn nhẹ, mất định hướng không gian, đảo lộn nhịp thức ngủ cho đến trạng thái kích động, li bì và hôn mê sâu.

Cần lưu ý điểm dễ nhầm lẫn trên lâm sàng là sự xuất hiện đồng thời của suy gan và suy thận trong bối cảnh sốc tuần hoàn. Nhiều trường hợp triệu chứng mệt mỏi và đau bụng bị quy nhầm cho các bệnh lý tiêu hóa thông thường hoặc phản ứng phụ của thuốc hồi sức, khiến việc đánh giá tổn thương gan thiếu oxy bị trì hoãn nếu không làm xét nghiệm sinh hóa kịp thời.

Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm gan thiếu máu cục bộ dựa trên sự kết hợp chặt chẽ giữa tiền sử bệnh cảnh lâm sàng gợi ý, diễn biến sinh hóa máu điển hình và việc loại trừ các nguyên nhân gây tổn thương gan cấp tính khác. Bác sĩ thường không cần đến sinh thiết gan trừ những trường hợp đặc biệt không thể phân biệt bằng các phương pháp không xâm lấn.

Trụ cột chẩn đoán quan trọng nhất là xét nghiệm sinh hóa máu với động học men gan rất đặc trưng. Nồng độ hai loại men gan aminotransferase bao gồm AST và ALT tăng vọt rất nhanh chỉ trong vòng mười hai đến hai mươi tư giờ sau biến cố giảm tưới máu, thường vượt ngưỡng gấp hai mươi đến hàng trăm lần giới hạn trên bình thường. Tỷ lệ AST thường tăng cao hơn ALT trong giai đoạn sớm do AST phóng thích nhiều từ các tế bào gan vùng trung tâm bị hoại tử. Đồng thời, chỉ số lactate dehydrogenase huyết thanh cũng tăng đột biến lên mức rất cao, là dấu hiệu giúp phân biệt rõ nét với viêm gan virus cấp, nơi nồng độ lactate dehydrogenase thường chỉ tăng khiêm tốn. Nếu tuần hoàn được tái lập kịp thời, men gan sẽ giảm nhanh về mức bình thường trong vòng một đến hai tuần.

Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan khác bao gồm chỉ số tỷ lệ prothrombin và chỉ số INR biểu hiện rối loạn đông máu nội sinh do suy giảm khả năng tổng hợp yếu tố đông máu của tế bào gan. Nồng độ bilirubin toàn phần có thể tăng nhẹ trong những ngày đầu và tăng dần sau đó. Nồng độ axit lactic máu thường tăng cao phản ánh tình trạng giảm tưới máu và chuyển hóa kỵ khí toàn thân.

Chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler mạch máu gan và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng đóng vai trò quan trọng nhằm loại trừ tắc nghẽn tĩnh mạch gan trong hội chứng Budd-Chiari, tắc nghẽn động mạch gan hoặc các bệnh lý tắc nghẽn đường mật cấp tính. Bác sĩ cũng sẽ chỉ định xét nghiệm huyết thanh học để loại trừ viêm gan virus A, B, C, E và khai thác tiền sử sử dụng thuốc nhằm loại trừ ngộ độc paracetamol.

Phân biệt viêm gan thiếu máu cục bộ và bệnh gan sung huyết do tim

Bệnh gan sung huyết mô tả tình trạng tổn thương gan do tắc nghẽn dòng máu tĩnh mạch hồi lưu kéo dài, thường xuất hiện ở người bệnh suy tim phải mạn tính, bệnh cơ tim giãn, hẹp van hai lá hoặc viêm màng ngoài tim co thắt. Khác với sự gia tăng đột biến của men gan trong viêm gan thiếu máu cục bộ, bệnh gan sung huyết mạn thường chỉ khiến men gan tăng nhẹ hoặc vừa phải, gan to và ứ máu thụ động trung tâm.

Tuy nhiên, giữa hai bệnh lý này có sự tương tác và chồng chéo sinh lý bệnh học rất lớn. Người có bệnh gan sung huyết từ trước thường có nền tế bào gan đã bị suy yếu và thiếu oxy tiềm tàng. Khi xuất hiện một biến cố cấp tính làm tụt huyết áp hoặc giảm cung lượng tim, tình trạng ứ máu thụ động sẽ nhanh chóng chuyển biến thành hoại tử thiếu oxy trung tâm tiểu thùy cấp, tức viêm gan thiếu máu cục bộ.

Sự khác biệt giữa viêm gan thiếu máu cục bộ và nhồi máu gan

Mặc dù cả hai tình trạng đều liên quan đến sự suy giảm cung cấp máu cho nhu mô gan, mô hình tổn thương và cơ chế bệnh sinh của chúng có sự khác biệt rất rõ ràng. Viêm gan thiếu máu cục bộ là tổn thương mang tính lan tỏa toàn bộ gan do áp lực tưới máu toàn thân bị sụt giảm, dẫn đến hoại tử chọn lọc vùng tế bào gan trung tâm tiểu thùy ở tất cả các thùy gan.

Ngược lại, nhồi máu gan là một tổn thương hoại tử đông mang tính khu trú tại một vùng nhu mô gan nhất định. Nhồi máu gan thường xảy ra do sự tắc nghẽn cơ học của một nhánh động mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa cụ thể, ví dụ như do huyết khối, thuyên tắc mạch hoặc tổn thương mạch máu trong phẫu thuật. Việc nhận diện đúng tính chất lan tỏa hay khu trú trên chẩn đoán hình ảnh giúp bác sĩ định hướng nguyên nhân và phương án điều trị chuẩn xác.

Hướng xử trí và theo dõi y khoa

Viêm gan thiếu máu cục bộ là một tình trạng y khoa tối khẩn cấp, đòi hỏi người bệnh phải được theo dõi và xử trí tại các khoa hồi sức cấp cứu hoặc đơn vị chăm sóc mạch vành tích cực. Hiện nay không có loại thuốc đặc hiệu nào có khả năng đảo ngược trực tiếp tình trạng hoại tử tế bào gan do thiếu máu. Do đó, mục tiêu điều trị cốt lõi là nhanh chóng hồi phục huyết động, tái lập tưới máu gan đầy đủ và bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thương thứ phát.

Trọng tâm xử trí y khoa hàng đầu là giải quyết căn nguyên nền gây ra sự sụt giảm tưới máu. Đối với người bệnh sốc tim hoặc suy tim mất bù cấp, các bác sĩ chuyên khoa tim mạch và hồi sức sẽ tối ưu hóa thể tích tuần hoàn, sử dụng các thuốc hỗ trợ tăng co bóp cơ tim hoặc thuốc vận mạch phù hợp để duy trì huyết áp động mạch trung bình ở mức an toàn. Trong những trường hợp suy tim nặng trơ với điều trị nội khoa, các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học như bóng đối xung nội động mạch chủ hoặc hệ thống trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể có thể được cân nhắc áp dụng.

Đối với người bệnh bị sốc giảm thể tích hoặc mất máu cấp, việc truyền bù dịch tinh thể kịp thời và truyền các chế phẩm máu theo phác đồ cấp cứu là yêu cầu bắt buộc nhằm khôi phục thể tích tuần hoàn hiệu dụng. Nếu người bệnh rơi vào tình trạng suy hô hấp cấp hoặc hạ oxy máu nặng, việc cung cấp oxy liều cao qua mặt nạ hoặc đặt nội khí quản hỗ trợ thở máy xâm nhập sẽ giúp đảm bảo phân áp oxy trong máu động mạch luôn đạt ngưỡng tối ưu để nuôi dưỡng các mô.

Song song với hồi phục huyết động, việc bảo vệ chức năng gan và kiểm soát biến chứng được thực hiện chặt chẽ. Nhân viên y tế sẽ rà soát toàn bộ danh mục thuốc người bệnh đang dùng để ngừng ngay các thuốc có khả năng gây độc cho tế bào gan hoặc làm suy giảm tưới máu thận và gan. Nếu xuất hiện rối loạn đông máu kèm nguy cơ chảy máu tiến triển, các chế phẩm như huyết tương tươi đông lạnh hoặc kết tủa lạnh có thể được chỉ định thận trọng.

Tình trạng bệnh não gan cần được theo dõi sát sao về tri giác và xử trí nâng đỡ phù hợp. Nhờ khả năng tái tạo tế bào mạnh mẽ của gan, nếu tưới máu tuần hoàn và áp lực oxy được hồi phục nhanh chóng trong giai đoạn vàng, men gan thường sẽ thoái triển nhanh và chức năng gan có thể hồi phục hoàn toàn sau vài tuần mà không để lại xơ hóa gan mạn tính.

Phòng ngừa và giảm nguy cơ

Phòng ngừa viêm gan thiếu máu cục bộ tập trung chủ yếu vào việc quản lý tối ưu các bệnh lý tim mạch, hô hấp và phòng tránh các tình huống dẫn đến tụt huyết áp sâu hoặc sốc tuần hoàn. Do đây là hội chứng thứ phát, việc chủ động kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ nền là phương thức bảo vệ tế bào gan hiệu quả nhất.

Đối với những người có tiền sử suy tim mạn tính, bệnh van tim hoặc bệnh cơ tim, việc tuân thủ phác đồ điều trị lâu dài của bác sĩ chuyên khoa tim mạch có ý nghĩa quyết định. Người bệnh cần uống thuốc đều đặn theo đơn, tái khám định kỳ để điều chỉnh liều lượng thuốc trợ tim và thuốc lợi tiểu, tránh để xảy ra tình trạng mất nước quá mức làm tụt huyết áp tư thế hoặc khởi phát các đợt suy tim mất bù cấp. Việc theo dõi sát cân nặng hằng ngày và kiểm soát lượng muối, nước nạp vào cơ thể giúp phát hiện sớm tình trạng ứ trệ tuần hoàn trước khi lá gan bị tổn thương sung huyết.

Đối với người mắc bệnh phổi mạn tính, việc quản lý tốt các cơn khó thở và duy trì độ bão hòa oxy máu trong ngưỡng an toàn giúp ngăn ngừa các biến cố thiếu oxy máu cấp tính. Khi gặp các chấn thương mất máu, xuất huyết tiêu hóa hoặc các đợt nôn tiêu chảy mất nước cấp, người bệnh cần đến ngay cơ sở y tế để được bù dịch và truyền máu kịp thời, ngăn chặn huyết áp rơi vào vùng nguy hiểm.

Tại môi trường bệnh viện, các nhân viên y tế cần theo dõi sát huyết động của người bệnh trong và sau các ca đại phẫu thuật hoặc khi nằm tại khoa hồi sức. Việc nhận biết sớm dấu hiệu hạ huyết áp, nhiễm trùng huyết hoặc suy giảm cung lượng tim giúp can thiệp nâng huyết áp sớm, bảo vệ mạng lưới mao mạch xoang gan khỏi hoại tử thiếu oxy.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Viêm gan thiếu máu cục bộ là một biến chứng nguy hiểm gắn liền với các tình huống cấp cứu tim mạch và hô hấp, do đó người bệnh và người nhà cần nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm để gọi cấp cứu hoặc đến bệnh viện ngay lập tức. Bất kỳ sự chậm trễ nào trong việc khôi phục huyết áp và oxy máu đều có thể dẫn đến hoại tử gan không thể hồi phục và suy đa tạng đe dọa tính mạng.

Cần gọi cấp cứu y tế hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất nếu xuất hiện các triệu chứng cảnh báo tụt tưới máu nghiêm trọng như: đau tức ngực dữ dội, khó thở cấp tính, choáng váng muốn ngất hoặc ngất xỉu, tụt huyết áp đo được tại nhà kèm theo vã mồ hôi lạnh và đầu chi lạnh ngắt. Tình trạng mất máu rõ rệt như nôn ra máu đỏ tươi, đi cầu phân đen như bã cà phê hoặc chấn thương chảy máu không cầm cũng là tình huống khẩn cấp cần can thiệp ngay.

Ngoài ra, đối với những người bệnh đang điều trị suy tim hoặc bệnh lý mạch máu mạn tính, nếu đột ngột thấy mệt lả bất thường, đau tức nhiều vùng hạ sườn phải, mắt và da bắt đầu ánh vàng, nước tiểu sẫm màu rõ rệt hoặc người nhà nhận thấy người bệnh bắt đầu nói năng lẫn lộn, lơ mơ, chậm chạp khác thường, cần đưa người bệnh đến bệnh viện kiểm tra ngay lập tức. Đây có thể là dấu hiệu cho thấy tế bào gan đang bị thiếu máu nuôi trầm trọng và xuất hiện biến chứng bệnh não gan.

Lưu ý an toàn

Thông tin trong bài viết mang tính chất phổ biến kiến thức khoa học sức khỏe, không thay thế cho các đánh giá y khoa trực tiếp, quy trình chẩn đoán hoặc quyết định điều trị của bác sĩ chuyên khoa. Viêm gan thiếu máu cục bộ không thể tự chẩn đoán tại nhà và hoàn toàn không thể tự điều trị bằng các biện pháp dân gian hay kinh nghiệm truyền miệng.

Tuyệt đối không tự ý mua và sử dụng các loại thuốc giảm đau, hạ sốt, đặc biệt là paracetamol hoặc các thuốc chống viêm không steroid khi chưa có chỉ định của bác sĩ, vì những chất này có thể tạo thêm gánh nặng chuyển hóa hoặc gây độc trực tiếp lên các tế bào gan đang bị tổn thương thiếu máu. Người bệnh và thân nhân không được tự ý điều chỉnh liều các thuốc trợ tim, thuốc hạ huyết áp hoặc thuốc lợi tiểu đang dùng, bởi việc tụt huyết áp quá mức là yếu tố kích hoạt trực tiếp tổn thương gan.

Sau khi hồi phục xuất viện, người bệnh cần tái khám đúng hẹn để bác sĩ theo dõi sự phục hồi của men gan và kiểm soát triệt để bệnh lý tim mạch nguyên nhân, đồng thời kiêng tuyệt đối rượu bia và các thực phẩm chức năng không rõ nguồn gốc.

Kết luận

Viêm gan thiếu máu cục bộ là một hội chứng lâm sàng nguy hiểm nhưng có thể hồi phục hoàn toàn nếu được phát hiện sớm và can thiệp tái lập tưới máu kịp thời. Bản chất của bệnh không phải là quá trình viêm truyền nhiễm mà là hậu quả của tình trạng hoại tử tế bào gan do thiếu máu và thiếu oxy cấp tính trong bối cảnh suy tim, sốc tuần hoàn hoặc suy hô hấp.

Hiệu quả hồi phục chức năng gan phụ thuộc mật thiết vào tốc độ giải quyết bệnh lý căn nguyên và sự phối hợp giữa các chuyên khoa hồi sức cấp cứu, tim mạch và tiêu hóa gan mật. Việc chủ động kiểm soát bệnh tim mạch nền, tuân thủ hướng dẫn điều trị của bác sĩ và nhận biết sớm các dấu hiệu suy giảm tưới máu là biện pháp cốt lõi để bảo vệ lá gan và ngăn ngừa những biến chứng nguy hiểm đến tính mạng.