Nôn ra máu: Nguyên nhân, dấu hiệu cảnh báo và cách xử trí

Tổng quan về nôn ra máu

Nôn ra máu, trong thuật ngữ y khoa gọi là hematemesis, là tình trạng nôn ra chất chứa máu bắt nguồn từ đường tiêu hóa trên. Theo giải phẫu học, đường tiêu hóa trên bao gồm thực quản, dạ dày và đoạn tá tràng thuộc ruột non nằm trước góc Treitz hay còn gọi là dây chằng Treitz. Khi các mạch máu tại những vị trí này bị tổn thương, rách vỡ hoặc viêm loét nghiêm trọng, máu sẽ thoát vào lòng ống tiêu hóa và kích thích phản xạ nôn của dạ dày để đẩy máu ra ngoài.

Hình thái và màu sắc của máu trong dịch nôn phản ánh tốc độ chảy máu cũng như thời gian máu lưu lại bên trong lòng dạ dày. Nếu máu nôn ra có màu đỏ tươi kèm theo cục máu đông, điều đó thường cho thấy tình trạng chảy máu cấp tính, diễn ra với tốc độ nhanh và khối lượng lớn khiến máu chưa kịp tiếp xúc lâu với dịch vị dạ dày. Ngược lại, khi chất nôn có màu nâu đen, sẫm màu hoặc lợn cợn như bã cà phê, nguyên nhân là do hồng cầu và huyết sắc tố hemoglobin đã bị axit clohydric trong dịch vị chuyển hóa thành chất hematin có màu nâu sẫm.

Cần lưu ý rằng những vệt máu nhỏ xuất hiện khi khạc nhổ thông thường có thể chỉ xuất phát từ các tổn thương nông tại nướu răng, niêm mạc khoang miệng hoặc thành sau họng. Ngoài ra, việc người bệnh nuốt phải lượng máu lớn từ cơn chảy máu cam hoặc chảy máu đường hô hấp rồi sau đó nôn ra cũng có thể gây nhầm lẫn với xuất huyết tiêu hóa thực sự. Do đó, bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa cần tiến hành đánh giá toàn diện để xác định chính xác nguồn gốc chảy máu, mức độ tổn thương và tình trạng huyết động của người bệnh.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Hiện tượng nôn ra máu bắt nguồn từ nhiều bệnh lý và tổn thương thực thể khác nhau dọc theo đường tiêu hóa trên. Trong thực hành lâm sàng, loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân phổ biến hàng đầu. Khi ổ loét ăn sâu qua lớp niêm mạc và xâm lấn vào các nhánh động mạch dưới niêm mạc, tình trạng xuất huyết tiêu hóa dữ dội sẽ xảy ra. Sự tấn công dai dẳng của vi khuẩn Helicobacter pylori kết hợp với sự tăng tiết axit dịch vị là yếu tố chính gây bào mòn lớp nhầy bảo vệ, dẫn đến viêm loét và chảy máu. Bên cạnh đó, tổn thương Dieulafoy, tức là một dị dạng tiểu động mạch phình to bất thường nhô sát lớp biểu mô thành dạ dày, cũng có thể đột ngột vỡ ra gây nôn ra máu lượng lớn dù xung quanh niêm mạc không có vết loét rộng.

Nguyên nhân nguy hiểm tiếp theo liên quan mật thiết đến bệnh gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Ở những bệnh nhân mắc xơ gan tiến triển hoặc suy gan mạn tính, máu từ hệ thống tĩnh mạch cửa không thể lưu thông trơn tru qua gan, làm gia tăng áp lực và tạo thành các búi tĩnh mạch giãn phình mỏng manh tại thực quản và đáy vị dạ dày. Khi áp lực vượt quá giới hạn chịu đựng, các búi tĩnh mạch này sẽ vỡ toang, dẫn đến nôn ra máu đỏ tươi ồ ạt và nhanh chóng gây tụt huyết áp. Ngoài ra, hội chứng rách tâm vị Mallory-Weiss xảy ra khi người bệnh nôn ói liên tục, nôn khan kéo dài hoặc ho quá mạnh, tạo ra áp lực đột ngột làm rách lớp niêm mạc tại chỗ nối thực quản và dạ dày.

Việc sử dụng thuốc điều trị cũng là yếu tố thúc đẩy xuất huyết tiêu hóa thường gặp. Các loại thuốc chống viêm không steroid như ibuprofen, diclofenac và aspirin liều dự phòng tim mạch có cơ chế ức chế tổng hợp prostaglandin, một chất bảo vệ tự nhiên của niêm mạc đường tiêu hóa. Khi thiếu hụt prostaglandin, hàng rào bảo vệ bị suy yếu, tạo điều kiện cho axit dạ dày tự phá hủy niêm mạc. Tình trạng này càng trở nên nghiêm trọng hơn khi người bệnh tự ý phối hợp nhiều loại thuốc giảm đau, thuốc chống đông hoặc thuốc kháng kết tập tiểu cầu mà không có sự theo dõi của bác sĩ.

Ngoài ra, các khối u ác tính như ung thư biểu mô tuyến dạ dày hoặc ung thư thực quản giai đoạn xâm lấn cũng gây rỉ rả hoặc chảy máu dữ dội do khối u hoại tử và loét trợt. Thói quen lạm dụng rượu bia thường xuyên, hút thuốc lá, căng thẳng thần kinh kéo dài và các bệnh lý suy gan cấp cũng là những yếu tố nguy cơ làm trầm trọng thêm mức độ tổn thương đường tiêu hóa.

Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp

Triệu chứng nôn ra máu có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, từ những đợt xuất huyết rỉ rả lượng ít cho đến những cơn nôn ồ ạt đe dọa trực tiếp tính mạng. Biểu hiện trực tiếp và rõ ràng nhất là người bệnh nôn ra chất có chứa máu. Màu sắc của máu có thể là đỏ tươi kèm theo các cục máu đông sẫm màu, hoặc chất nôn có dạng dịch lỏng màu nâu đen lợn cợn giống như bã cà phê. Đi kèm với cảm giác nôn mửa là các triệu chứng đường tiêu hóa thường gặp như cảm giác cồn cào, nóng rát vùng thượng vị, buồn nôn dữ dội, chướng bụng, đầy hơi và đau quặn bụng từng cơn. Khi máu chảy qua đường tiêu hóa và di chuyển xuống ruột già, người bệnh thường đi ngoài ra phân đen bóng, có mùi khẳm đặc trưng hoặc đi tiêu ra máu đỏ bầm nếu tốc độ lưu chuyển qua ruột quá nhanh.

Bên cạnh các dấu hiệu tại đường tiêu hóa, người bệnh cần đặc biệt chú ý đến các triệu chứng toàn thân cảnh báo tình trạng mất máu cấp tính và rối loạn huyết động. Khi lượng máu mất đi quá nhanh, cơ thể không kịp bù đắp tuần hoàn, người bệnh sẽ xuất hiện các dấu hiệu báo động nghiêm trọng bao gồm chóng mặt hoa mắt, choáng váng khi thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi, mờ mắt, da niêm mạc nhợt nhạt, đầu chi lạnh và toát mồ hôi nhớp nháp. Nhịp tim thường đập nhanh, đánh trống ngực dồn dập, nhịp thở nhanh nông, huyết áp tụt sâu và lượng nước tiểu giảm rõ rệt. Trong các trường hợp nặng nề, sự suy giảm tưới máu não sẽ khiến người bệnh rơi vào trạng thái bồn chồn, lú lẫn, mất định hướng không gian thời gian hoặc ngất xỉu đột ngột.

Về mặt lâm sàng, người bệnh và thân nhân rất dễ nhầm lẫn nôn ra máu với hai tình trạng khác là ho ra máu và nuốt máu từ đường hô hấp trên. Ho ra máu là máu xuất phát từ khí phế quản hoặc phổi, thường có đặc điểm là máu màu đỏ tươi, nổi nhiều bọt khí li ti, đi kèm phản xạ ho sặc sụa và người bệnh không có cảm giác buồn nôn hay đau bụng trước đó. Trong khi đó, người bị chảy máu cam nghiêm trọng hoặc tổn thương rách niêm mạc vùng vòm mũi họng có thể vô tình nuốt một lượng máu lớn xuống dạ dày trong lúc ngủ hoặc lúc nằm nghỉ, sau đó dạ dày bị kích thích và tống xuất máu ra ngoài. Việc quan sát kỹ chất bài tiết và các dấu hiệu tiền triệu giúp hỗ trợ nhân viên y tế phân định chính xác vị trí chảy máu ban đầu.

Chẩn đoán

Quy trình chẩn đoán tình trạng nôn ra máu đòi hỏi sự can thiệp nhanh chóng và toàn diện của bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa và hồi sức cấp cứu. Bước đầu tiên và quan trọng nhất khi tiếp nhận người bệnh là bác sĩ tiến hành đánh giá tình trạng huyết động thông qua việc đo mạch, huyết áp, nhịp thở và nồng độ bão hòa oxy. Bác sĩ sẽ khai thác tiền sử dùng thuốc chống viêm giảm đau, tiền sử mắc bệnh viêm loét dạ dày, bệnh xơ gan, cũng như mức độ và đặc điểm của các đợt nôn trước đó.

Nội soi thực quản dạ dày tá tràng bằng ống mềm là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nôn ra máu và xuất huyết tiêu hóa trên. Kỹ thuật này cho phép bác sĩ quan sát trực tiếp toàn bộ bề mặt niêm mạc thực quản, dạ dày và tá tràng, từ đó xác định chính xác vị trí đang chảy máu như ổ loét, búi giãn tĩnh mạch hay vết rách Mallory-Weiss. Không chỉ có giá trị chẩn đoán, nội soi còn giúp phân loại mức độ nguy cơ tái phát chảy máu theo thang điểm Forrest và cho phép thực hiện các thủ thuật can thiệp cầm máu ngay trong quá trình thăm dò.

Song song với nội soi, các xét nghiệm cận lâm sàng đóng vai trò thiết yếu trong việc lượng giá mức độ mất máu và chức năng cơ quan. Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu giúp đánh giá nồng độ huyết sắc tố hematocrit và tiểu cầu. Xét nghiệm đông máu toàn bộ như tỷ lệ prothrombin và thời gian đông máu giúp phát hiện các rối loạn đông máu, đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan. Bác sĩ cũng chỉ định xét nghiệm sinh hóa máu để kiểm tra chức năng gan, thận, nồng độ điện giải và men gan. Trong những trường hợp chảy máu tái phát phức tạp hoặc nội soi không tiếp cận được, chụp cắt lớp vi tính mạch máu bụng hoặc chụp mạch máu số hóa xóa nền DSA có thể được cân nhắc để định vị chính xác vị trí nhánh mạch đang tổn thương.

Hội chứng rách tâm vị thực quản Mallory-Weiss do nôn ói nhiều

Hội chứng Mallory-Weiss là một trong những nguyên nhân cơ học gây nôn ra máu thường gặp trên lâm sàng. Bệnh lý này đặc trưng bởi sự xuất hiện của các vết rách nông hoặc sâu ở lớp niêm mạc tại vị trí nối giữa thực quản dưới và tâm vị dạ dày. Cơ chế bệnh sinh xuất phát từ sự gia tăng áp lực đột ngột và dữ dội trong lòng ổ bụng và dạ dày, thường xảy ra sau các đợt nôn mửa liên tục, nôn khan kéo dài do say rượu cấp tính, viêm dạ dày ruột cấp hoặc các cơn ho dữ dội.

Đặc điểm điển hình của hội chứng này là người bệnh ban đầu nôn ra thức ăn hoặc dịch dạ dày trong suốt bình thường, nhưng sau nhiều lần rặn nôn liên tiếp, chất nôn bắt đầu chuyển sang có lẫn máu tươi hoặc máu cục. Mặc dù đa số các vết rách niêm mạc trong hội chứng Mallory-Weiss có thể tự cầm máu sau khi ngừng nôn và được điều trị bảo tồn, một số trường hợp tổn thương rách sâu chạm vào các tiểu động mạch có thể gây xuất huyết ồ ạt đòi hỏi phải can thiệp kẹp clip cầm máu khẩn cấp qua nội soi dạ dày.

Các biến chứng đe dọa tính mạng của tình trạng nôn ra máu

Nôn ra máu nếu không được kiểm soát nhanh chóng có thể dẫn đến nhiều biến chứng nặng nề toàn thân. Biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất là sốc mất máu giảm thể tích. Khi lượng máu trong lòng mạch sụt giảm nghiêm trọng, huyết áp tụt sâu khiến các cơ quan trọng yếu như não, tim và thận không được cung cấp đủ oxy, dẫn tới suy đa tạng, hoại tử ống thận cấp và ngừng tuần hoàn nếu không được hồi sức bù dịch và truyền máu kịp thời.

Một biến chứng nguy hiểm khác là viêm phổi hít do dịch máu tràn vào đường thở. Trong cơn nôn mửa dữ dội hoặc khi người bệnh rơi vào trạng thái lú lẫn, hôn mê do tụt huyết áp, phản xạ bảo vệ nắp thanh quản bị suy giảm khiến máu và dịch vị dạ dày dễ dàng lọt vào khí phế quản. Tình trạng này gây tổn thương nhu mô phổi cấp tính, suy hô hấp nặng và nhiễm trùng phổi thứ phát rất khó điều trị. Do đó, việc đặt người bệnh nằm nghiêng an toàn trong lúc nôn là biện pháp sơ cứu then chốt để phòng tránh biến chứng này.

Hướng xử trí và theo dõi y khoa

Xử trí nôn ra máu là một quy trình cấp cứu y khoa đa chuyên khoa, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ cấp cứu, bác sĩ chuyên khoa nội tiêu hóa và ngoại khoa tiêu hóa. Mục tiêu điều trị hàng đầu là bảo đảm đường thở thông thoáng, ổn định huyết động, cầm máu nhanh chóng tại vị trí tổn thương và ngăn ngừa nguy cơ xuất huyết tái phát. Người bệnh tuyệt đối không được tự ý điều trị tại nhà dưới bất kỳ hình thức nào.

Tại cơ sở y tế, việc hồi sức tích cực được triển khai ngay lập tức khi phát hiện người bệnh có dấu hiệu tụt huyết áp hoặc sốc mất máu. Bác sĩ sẽ thiết lập các đường truyền tĩnh mạch lớn để nhanh chóng bù dịch đẳng trương hoặc truyền các chế phẩm máu như hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu dựa trên tình trạng huyết động và kết quả xét nghiệm máu cụ thể của từng người. Bệnh nhân luôn được theo dõi sát sao các chỉ số sinh tồn bao gồm mạch, huyết áp, nhịp thở và lượng nước tiểu mỗi giờ qua ống thông bàng quang.

Can thiệp cầm máu qua nội soi tiêu hóa là biện pháp điều trị chuyên sâu cốt lõi đối với hầu hết các trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên. Tùy thuộc vào bản chất của tổn thương, bác sĩ nội soi sẽ lựa chọn phương pháp can thiệp thích hợp, chẳng hạn như kẹp clip kim loại để kẹp ép mạch máu đang phun trào, tiêm xơ cầm máu, sử dụng nhiệt đông điện hoặc đốt nhiệt plasma argon đối với các ổ loét dạ dày tá tràng. Đối với tình trạng giãn vỡ tĩnh mạch thực quản do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thủ thuật thắt búi giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su chuyên dụng là biện pháp can thiệp tiêu chuẩn giúp bịt kín dòng chảy của búi tĩnh mạch tổn thương.

Bên cạnh can thiệp cơ học qua nội soi, các nhóm thuốc ức chế tiết axit dịch vị mạnh đường tĩnh mạch được bác sĩ sử dụng nhằm duy trì độ pH trong dạ dày ở mức tối ưu, tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành và ổn định cục máu đông tại đáy ổ loét. Đối với các trường hợp nghi ngờ hoặc xác định giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, các nhóm thuốc hỗ trợ làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa cũng được chỉ định kết hợp. Nếu các biện pháp hồi sức và can thiệp nội soi thất bại trong việc kiểm soát dòng máu chảy hoặc xuất huyết tái phát ồ ạt, bác sĩ sẽ hội chẩn phẫu thuật khẩn cấp hoặc can thiệp nút mạch can thiệp qua da để bảo tồn tính mạng cho bệnh nhân.

Phòng ngừa và giảm nguy cơ

Phòng ngừa tình trạng nôn ra máu tập trung vào việc kiểm soát tốt các bệnh lý nền đường tiêu hóa, điều chỉnh thói quen sinh hoạt và thận trọng khi dùng các nhóm thuốc có nguy cơ gây tổn hại niêm mạc. Đối với những người có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng, việc tuân thủ nghiêm ngặt liệu trình điều trị diệt trừ vi khuẩn Helicobacter pylori theo chỉ dẫn của bác sĩ là nguyên tắc cốt lõi giúp làm lành hoàn toàn ổ loét và ngăn ngừa biến chứng chảy máu.

Thói quen dùng thuốc an toàn đóng vai trò thiết yếu trong việc bảo vệ đường tiêu hóa. Người dân không nên tự ý mua hoặc lạm dụng các loại thuốc giảm đau, chống viêm không steroid hoặc aspirin khi chưa có chỉ định của nhân viên y tế. Đối với những bệnh nhân bắt buộc phải sử dụng các loại thuốc này lâu dài để điều trị bệnh lý tim mạch hay cơ xương khớp, bác sĩ sẽ cân nhắc kê kèm các nhóm thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày và theo dõi định kỳ để phát hiện sớm các tổn thương rỉ máu tiềm ẩn.

Chế độ dinh dưỡng và lối sống lành mạnh cũng góp phần quan trọng giúp giảm thiểu nguy cơ xuất huyết tiêu hóa. Người bệnh cần kiêng tuyệt đối hoặc hạn chế tối đa việc tiêu thụ rượu, bia và các chất có cồn vì rượu trực tiếp phá hủy hàng rào chất nhầy niêm mạc dạ dày và làm trầm trọng thêm tình trạng xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Hút thuốc lá cũng cần được loại bỏ hoàn toàn do nicotin kích thích bài tiết axit và làm giảm lưu lượng máu nuôi dưỡng thành dạ dày. Bên cạnh đó, duy trì chế độ ăn uống điều độ, tránh thức ăn quá chua cay nóng, không để bụng quá đói hoặc quá no, kết hợp kiểm soát căng thẳng tâm lý và nghỉ ngơi hợp lý sẽ giúp bảo vệ vững chắc hệ tiêu hóa.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Nôn ra máu là một tình trạng cấp cứu nội khoa khẩn cấp, do đó người bệnh hoặc người nhà cần gọi ngay dịch vụ cấp cứu hoặc đưa người bệnh đến bệnh viện gần nhất có chuyên khoa tiêu hóa và hồi sức cấp cứu mà không được chậm trễ. Việc chờ đợi tại nhà để theo dõi xem máu có tự cầm hay không có thể dẫn đến nguy cơ mất máu trầm trọng gây tổn thương tạng vĩnh viễn hoặc đe dọa trực tiếp tính mạng.

Các tình huống báo động đỏ đòi hỏi phải vận chuyển cấp cứu ngay lập tức bao gồm nôn ra máu với khối lượng lớn, nôn máu đỏ tươi liên tục, chất nôn có kèm cục máu đông lớn hoặc xuất hiện tình trạng đi ngoài ra phân đen như nhựa đường. Cần đặc biệt cảnh giác khi người bệnh có biểu hiện sốc giảm thể tích tuần hoàn như ngất xỉu, hoa mắt chóng mặt khi thay đổi tư thế, vã mồ hôi lạnh, da niêm mạc nhợt nhạt, mạch đập nhanh nhưng yếu, thở gấp hoặc lú lẫn mất nhận thức. Ngoài ra, những người đang có sẵn các bệnh lý mạn tính nặng nề như xơ gan, suy tim, bệnh thận mạn hoặc người cao tuổi khi nôn ra chất có màu bã cà phê dù lượng ít cũng cần được đưa đi thăm khám y tế khẩn cấp vì tiên lượng ở những nhóm đối tượng này thường diễn tiến xấu rất nhanh chóng.

Lưu ý an toàn

Thông tin y khoa về triệu chứng nôn ra máu được cung cấp nhằm mục đích giáo dục sức khỏe cộng đồng và nâng cao nhận thức về các dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm, hoàn toàn không có giá trị thay thế cho việc chẩn đoán lâm sàng hay chỉ định điều trị của bác sĩ chuyên khoa. Mỗi trường hợp nôn ra máu đều có nguyên nhân bệnh học, mức độ tổn thương và tình trạng huyết động khác biệt, đòi hỏi phải được thăm khám trực tiếp và theo dõi bằng các phương tiện y tế chuyên sâu tại bệnh viện.

Trong thời gian phát hiện nôn ra máu và chờ đợi nhân viên y tế hỗ trợ, người bệnh tuyệt đối không được tự ý uống bất kỳ loại thuốc giảm đau, thuốc cầm máu truyền miệng hoặc các bài thuốc dân gian chưa được kiểm chứng. Không nên cho người bệnh ăn hoặc uống bất cứ thứ gì, kể cả nước lọc hay sữa, vì thức ăn và nước uống có thể gây kích thích dạ dày co bóp làm tăng lượng máu chảy, đồng thời cản trở việc thực hiện thủ thuật nội soi cấp cứu do dạ dày chưa sạch. Người bệnh nên được đặt nằm ở tư thế đầu thấp nghiêng sang một bên nhằm giữ thông thoáng đường thở và ngăn ngừa nguy cơ dịch máu tràn vào phổi gây sặc hoặc suy hô hấp cấp.

Kết luận

Nôn ra máu là một biến cố y khoa nghiêm trọng phản ánh tình trạng tổn thương xuất huyết cấp tính tại đường tiêu hóa trên. Dù xuất phát từ nguyên nhân loét dạ dày tá tràng, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản do bệnh gan hay rách niêm mạc sau các cơn nôn ói dữ dội, tình trạng này đều tiềm ẩn nguy cơ sốc mất máu và đe dọa tính mạng nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Việc nhận diện sớm các dấu hiệu cảnh báo toàn thân, không tự ý can thiệp tại nhà và nhanh chóng tiếp cận cơ sở y tế có chuyên khoa tiêu hóa là yếu tố sống còn giúp kiểm soát nguồn chảy máu và bảo tồn tính mạng cho người bệnh. Về lâu dài, tuân thủ hướng dẫn điều trị của bác sĩ, kiểm soát tốt các bệnh lý tiêu hóa mạn tính và duy trì lối sống lành mạnh là chìa khóa bền vững để ngăn ngừa nguy cơ xuất huyết tái phát.