Ung thư nguyên bào võng mạc: Dấu hiệu sớm và cách điều trị

Tổng quan về ung thư nguyên bào võng mạc

Võng mạc là một lớp mô thần kinh mỏng manh nằm ở đáy mắt, giữ vai trò như tấm phim ghi lại hình ảnh trong nhãn cầu. Cấu trúc này chứa các tế bào cảm thụ ánh sáng có nhiệm vụ tiếp nhận quang năng từ môi trường bên ngoài, chuyển đổi chúng thành các xung động điện thế và dẫn truyền tín hiệu qua dây thần kinh thị giác đến vỏ não thị giác. Não bộ sẽ giải mã các tín hiệu này để tạo nên cảm nhận không gian và hình ảnh mà mắt nhìn thấy. Khi các tế bào nguyên bào võng mạc tiền thân phân chia không kiểm soát, một hoặc nhiều khối u ác tính sẽ hình thành, dẫn đến tình trạng ung thư nguyên bào võng mạc.

Về phương diện dịch tễ học, đây là loại ung thư mắt nguyên phát thường gặp nhất trong nhãn khoa nhi khoa. Đa số các ca bệnh được phát hiện trước ba tuổi và rất hiếm khi ghi nhận trường hợp mới sau sáu tuổi. Bệnh lý này xảy ra rải rác trên toàn cầu, không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mặt giới tính hay chủng tộc. Bản chất sinh học của khối u phát triển từ lớp võng mạc cảm thụ thần kinh, có thể lan rộng về phía dịch kính hoặc xâm lấn sâu xuống lớp màng mạch phía dưới.

Khối u ung thư nguyên bào võng mạc có thể biểu hiện dưới dạng một ổ đơn độc ở một mắt hoặc xuất hiện nhiều ổ ở một hoặc cả hai bên nhãn cầu. Trường hợp tổn thương hai mắt thường liên quan chặt chẽ đến đột biến dòng mầm di truyền, trong khi tổn thương một mắt đa phần thuộc dạng đột biến thể soma xuất hiện ngẫu nhiên. Khi khối u phát triển, sự tăng sinh mất kiểm soát có thể phá hủy hoàn toàn cấu trúc thị giác nội nhãn, gây tăng nhãn áp, bong võng mạc và thậm chí phá vỡ vỏ nhãn cầu để xâm lấn vào hốc mắt hoặc di căn theo đường thần kinh thị giác lên hệ thần kinh trung ương.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gốc rễ dẫn đến ung thư nguyên bào võng mạc được xác định rõ ràng là do sự mất chức năng của cả hai bản sao gen ức chế khối u RB1, nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số mười ba. Gen RB1 chịu trách nhiệm mã hóa protein pRb, một phân tử đóng vai trò là chất điều hòa then chốt tại điểm kiểm soát chu kỳ tế bào, ngăn cản các tế bào phân chia bất thường hoặc mất kiểm soát. Khi cả hai alen của gen RB1 đều bị đột biến hoặc mất đoạn, tế bào nguyên bào võng mạc không còn cơ chế kìm hãm tăng sinh, tiếp tục nhân lên vô hạn định và chuyển dạng thành mô ung thư ác tính.

Về cơ chế phát sinh bệnh, ung thư nguyên bào võng mạc được phân chia thành hai nhóm chính gồm thể di truyền và thể không di truyền. Thể di truyền chiếm khoảng bốn mươi phần trăm tổng số các trường hợp. Ở nhóm này, đứa trẻ thừa hưởng một alen gen RB1 bị đột biến từ tế bào sinh dục của cha hoặc mẹ, hoặc đột biến mới phát sinh rất sớm trong giai đoạn phôi thai khiến mọi tế bào trong cơ thể đều mang một bản sao gen lỗi. Để khối u hình thành, chỉ cần một đột biến ngẫu nhiên thứ hai xảy ra trên alen còn lại tại tế bào võng mạc. Do đó, khoảng sáu mươi phần trăm trẻ thuộc nhóm di truyền sẽ bị tổn thương ở cả hai mắt, ba mươi phần trăm biểu hiện ở một mắt, và mười phần trăm còn lại mang gen bệnh nhưng không hình thành khối u nhờ alen bình thường chưa bị hư hại.

Ngược lại, thể không di truyền chiếm khoảng sáu mươi phần trăm tổng số ca bệnh. Ở nhóm này, trẻ sinh ra với hệ thống gen hoàn toàn bình thường từ cha mẹ. Cả hai biến cố đột biến trên hai alen của gen RB1 đều diễn ra ngẫu nhiên tại cùng một tế bào nguyên bào võng mạc duy nhất trong quá trình phát triển phôi thai hoặc những năm đầu đời. Vì là đột biến soma khu trú, thể bệnh này hầu như luôn chỉ xuất hiện ở một bên mắt, không có khả năng di truyền lại cho thế hệ sau và không làm tăng nguy cơ mắc các khối u ác tính thứ hai ở các cơ quan khác.

Yếu tố nguy cơ lớn nhất của ung thư nguyên bào võng mạc chính là tiền sử gia đình có người từng mắc căn bệnh này. Trẻ em có cha, mẹ hoặc anh chị em ruột bị ung thư nguyên bào võng mạc có nguy cơ thừa hưởng gen bệnh rất cao. Ngoài ra, việc mang đột biến gen dòng mầm RB1 không chỉ làm tăng nguy cơ tổn thương đa ổ ở mắt mà còn khiến người bệnh đối mặt với nguy cơ phát triển các ung thư biểu mô, u xương hoặc u phần mềm khác trong suốt cuộc đời. Hiện tại, y học chưa ghi nhận bất kỳ mối liên hệ rõ ràng nào giữa môi trường sống, chế độ dinh dưỡng hay lối sống của người mẹ trong thai kỳ với sự hình thành của các đột biến soma tự phát này.

Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp

Các dấu hiệu lâm sàng của ung thư nguyên bào võng mạc thường tiến triển kín đáo trong giai đoạn khởi phát và trở nên rõ rệt hơn khi kích thước khối u lớn dần làm thay đổi cấu trúc quang học của nhãn cầu.

Dấu hiệu phổ biến nhất và có giá trị gợi ý hàng đầu là hiện tượng ánh đồng tử trắng, còn gọi theo thuật ngữ y khoa là leukocoria. Thay vì ánh hồng bình thường phản chiếu từ đáy mắt khi có ánh sáng chiếu vào hoặc khi chụp ảnh có đèn flash, đồng tử của trẻ xuất hiện một đốm sáng trắng đục, hơi vàng hoặc phản chiếu lấp lánh như mắt mèo trong bóng tối. Hiện tượng này xảy ra do mô u màu trắng xám nằm ở cực sau nhãn cầu phản chiếu ánh sáng trực tiếp trở lại qua lỗ đồng tử. Kích thước đồng tử ở bên mắt có khối u đôi khi cũng giãn to hơn so với bên mắt lành.

Triệu chứng thường gặp thứ hai là mắt bị lác hoặc lệch trục nhãn cầu. Tình trạng lác mắt có thể là lác trong hoặc lác ngoài, xuất hiện do khối u phát triển ngay tại vùng hoàng điểm hoặc che khuất trục thị giác trung tâm, làm trẻ mất khả năng định thị chuẩn xác. Nhiều bậc phụ huynh thường xem nhẹ biểu hiện lác ở trẻ nhỏ vì cho rằng đây là hiện tượng sinh lý tạm thời hoặc tật khúc xạ thông thường, dẫn đến việc bỏ lỡ giai đoạn chẩn đoán vàng.

Bên cạnh các dấu hiệu kinh điển kể trên, trẻ có thể xuất hiện tình trạng đau nhức mắt, đỏ mắt kéo dài ở bất kỳ vị trí nào trên củng mạc hoặc kết mạc, sưng nề mi mắt và suy giảm thị lực rõ rệt. Trẻ có thể biểu hiện bằng việc hay dụi mắt, vụng về khi cầm nắm đồ chơi hoặc bước đi hay vấp ngã do tầm nhìn bị thu hẹp. Ở các giai đoạn muộn hơn, khi nhãn áp tăng cao hoặc khối u hoại tử, mắt trẻ có thể bị lồi ra phía trước, giác mạc phù mờ hoặc xuất hiện mủ tiền phòng giả.

Cần lưu ý phân biệt dấu hiệu ánh đồng tử trắng của ung thư nguyên bào võng mạc với các bệnh lý nhãn khoa nhi khoa khác như bệnh võng mạc ở trẻ sinh non, đục thủy tinh thể bẩm sinh, viêm màng bồ đào nội nhãn hay bệnh tăng sinh dịch kính võng mạc nguyên phát. Việc thăm khám chuyên sâu bởi bác sĩ mắt là điều kiện tiên quyết để phân biệt chính xác bản chất tổn thương, tránh nhầm lẫn nguy hiểm làm chậm trễ can thiệp cứu vãn nhãn cầu.

Chẩn đoán

Quy trình chẩn đoán ung thư nguyên bào võng mạc đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ của các bác sĩ chuyên khoa nhãn khoa và ung bướu nhi nhằm đánh giá toàn diện kích thước, vị trí và mức độ lan rộng của tổn thương.

Phương pháp chẩn đoán cơ bản và mang tính quyết định nhất là soi đáy mắt gián tiếp qua đồng tử đã được giãn tối đa. Đối với trẻ nhỏ chưa hợp tác, thăm khám mắt dưới gây mê toàn thân là tiêu chuẩn bắt buộc. Thủ thuật này cho phép bác sĩ quan sát chi tiết toàn bộ chu vi võng mạc ở cả hai mắt, xác định chính xác số lượng ổ u, kích thước từng tổn thương cũng như sự hiện diện của các đám gieo rắc tế bào u vào dịch kính hoặc khoang dưới võng mạc. Việc chụp ảnh màu đáy mắt góc rộng cũng được thực hiện để lưu trữ hình ảnh phục vụ theo dõi đáp ứng điều trị.

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh bổ trợ giữ vai trò quan trọng trong việc xác định mức độ xâm lấn. Siêu âm nhãn cầu chế độ B là xét nghiệm không xâm lấn có độ nhạy cao, giúp phát hiện các nốt calci hóa đặc trưng bên trong khối u và đo đạc kích thước thực tế. Chụp cộng hưởng từ sọ não và hốc mắt là phương tiện hình ảnh ưu tiên nhằm đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào dây thần kinh thị giác, màng mạch, đồng thời tầm soát nguy cơ u nguyên bào tuyến tùng liên quan. Ngược lại, chụp cắt lớp vi tính thường được hạn chế tối đa nhằm tránh phơi nhiễm bức xạ ion hóa cho trẻ mang đột biến gen RB1.

Xét nghiệm di truyền học phân tử cũng được chỉ định cho mọi bệnh nhi được chẩn đoán ung thư nguyên bào võng mạc. Bằng cách phân tích mẫu máu ngoại vi hoặc mẫu mô u khi có chỉ định, các chuyên gia di truyền sẽ xác định sự hiện diện của đột biến gen RB1. Kết quả phân tích gen không chỉ hỗ trợ định hướng phác đồ điều trị và tiên lượng nguy cơ khối u thứ phát, mà còn là căn cứ để sàng lọc di truyền cho cha mẹ và các anh chị em ruột trong gia đình.

Các giai đoạn tiến triển của ung thư nguyên bào võng mạc

Việc xác định giai đoạn ung thư nguyên bào võng mạc là cơ sở quan trọng giúp các bác sĩ đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương và lựa chọn phương pháp can thiệp thích hợp nhất cho trẻ. Phân loại theo hệ thống lâm sàng bao gồm các giai đoạn từ giai đoạn không đến giai đoạn bốn.

Giai đoạn không đặc trưng bởi khối u khu trú hoàn toàn bên trong nhãn cầu và có thể được kiểm soát hiệu quả bằng các phương pháp bảo tồn như hóa trị hoặc liệu pháp đông lạnh, quang đông mà không cần phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu. Giai đoạn một là tình trạng khối u vẫn nằm trọn trong mắt và đã được phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu thành công, hoàn toàn không còn tế bào ác tính sót lại ở diện cắt hay hốc mắt.

Giai đoạn hai biểu hiện khối u chỉ ở trong mắt nhưng sau phẫu thuật cắt bỏ vẫn còn sót lại một lượng nhỏ tế bào ung thư ở mức độ vi thể, chỉ phát hiện được qua xét nghiệm giải phẫu bệnh dưới kính hiển vi. Giai đoạn ba đánh dấu sự lan rộng của tế bào ung thư ra ngoài nhãn cầu, có thể xâm lấn vào các mô mềm xung quanh hốc mắt ở giai đoạn ba a, hoặc di căn đến các hạch bạch huyết vùng cổ và trước tai ở giai đoạn ba b.

Giai đoạn bốn là giai đoạn tiến triển nặng nề nhất khi khối u đã di căn xa sang các cơ quan khác trong cơ thể. Trong đó, giai đoạn bốn a ghi nhận sự di căn đến các cấu trúc như xương hoặc gan, trong khi giai đoạn bốn b xác định tế bào ung thư đã xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương gồm não bộ hoặc tủy sống, đòi hỏi phác đồ điều trị đa mô thức tích cực và kéo dài.

Biến chứng nguy hiểm của ung thư nguyên bào võng mạc

Nếu không được phát hiện kịp thời và điều trị đúng cách, ung thư nguyên bào võng mạc có thể dẫn đến hàng loạt tổn thương nghiêm trọng tại mắt cũng như đe dọa trực tiếp đến tính mạng của bệnh nhi.

Tại nhãn cầu, sự phát triển mất kiểm soát của khối u thường gây biến chứng bong võng mạc xuất tiết, hoại tử mô võng mạc và làm mất hoàn toàn thị lực của mắt bị bệnh. Khối u to dần có thể chèn ép góc tiền phòng gây tăng nhãn áp thứ phát dữ dội, làm đục thủy tinh thể, xuất huyết tiền phòng và biến dạng toàn bộ nhãn cầu. Tình trạng khối u tái phát sau can thiệp ban đầu cũng là một biến chứng nguy hiểm nếu không được giám sát đáy mắt định kỳ.

Khi tế bào ung thư vượt qua ranh giới nhãn cầu, biến chứng di căn xa là mối đe dọa lớn nhất đối với sự sống của trẻ. Khối u có xu hướng lan theo dây thần kinh thị giác xâm lấn trực tiếp vào màng não và nhu mô não, hoặc di căn theo đường tuần hoàn máu đến xương và gan. Bên cạnh đó, quá trình điều trị chuyên sâu bằng tia xạ đôi khi cũng có thể để lại một số tác dụng không mong muốn muộn như bệnh thần kinh bức xạ hoặc bệnh võng mạc bức xạ, đòi hỏi sự theo dõi chức năng thị giác dài hạn từ các chuyên gia.

Hướng xử trí và theo dõi y khoa

Mục tiêu hàng đầu trong quản lý và điều trị ung thư nguyên bào võng mạc là bảo vệ tính mạng cho bệnh nhi, tiếp đến là nỗ lực bảo tồn nhãn cầu và tối ưu hóa chức năng thị giác còn lại. Kế hoạch điều trị được cá thể hóa dựa trên giai đoạn bệnh, vị trí khối u, tổn thương một mắt hay hai mắt và khả năng duy trì thị lực, dưới sự hội chẩn của hội đồng đa chuyên khoa gồm bác sĩ nhãn nhi, ung thư nhi và xạ trị.

Hóa trị liệu toàn thân hoặc hóa trị liệu chọn lọc động mạch mắt hiện là trụ cột điều trị quan trọng nhằm thu nhỏ kích thước khối u. Hóa trị toàn thân thường được sử dụng cho các khối u kích thước lớn, u hai mắt hoặc có nguy cơ di căn cao. Trong những năm gần đây, phương pháp truyền hóa chất trực tiếp vào động mạch mắt nuôi dưỡng nhãn cầu hoặc tiêm hóa chất nội nhãn đã mang lại bước tiến vượt bậc, giúp nồng độ thuốc tập trung tối đa tại khối u, giảm thiểu độc tính toàn thân và nâng cao đáng kể tỷ lệ giữ lại nhãn cầu cho trẻ.

Khi khối u đã được thu nhỏ sau hóa trị, các liệu pháp khu trú tại chỗ sẽ được phối hợp để tiêu diệt triệt để tế bào ung thư còn sót lại. Phương pháp quang đông bằng laser sử dụng nhiệt lượng từ tia laser hội tụ để phá hủy hệ thống mạch máu nuôi dưỡng khối u. Liệu pháp lạnh đông áp dụng nhiệt độ cực lạnh qua củng mạc nhằm làm đông cứng và hoại tử các tổn thương nhỏ nằm ở ngoại vi võng mạc. Xạ trị cục bộ bằng tấm áp phóng xạ cũng có thể được áp dụng để chiếu xạ tập trung vào vị trí khối u mà hạn chế làm tổn thương các mô lành xung quanh.

Phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu được xem xét khi khối u đã phát triển quá lớn, lấp đầy nhãn cầu, làm mất hoàn toàn thị lực, hoặc khi nhãn áp tăng cao không thể kiểm soát và có nguy cơ xâm lấn dây thần kinh thị giác. Sau khi loại bỏ nhãn cầu và phần dây thần kinh thị giác liên quan, hốc mắt sẽ được đặt một viên bi nhân tạo và gắn mắt giả thẩm mỹ, giúp trẻ có khuôn mặt tự nhiên và tự tin trong sinh hoạt.

Sau điều trị, trẻ cần được theo dõi định kỳ vô cùng nghiêm ngặt bằng soi đáy mắt dưới gây mê theo lịch trình của bác sĩ chuyên khoa để phát hiện sớm nguy cơ u tái phát hoặc xuất hiện khối u mới, đặc biệt ở trẻ mang đột biến gen di truyền.

Phòng ngừa và giảm nguy cơ

Do phần lớn các trường hợp ung thư nguyên bào võng mạc bắt nguồn từ các biến đổi gen ngẫu nhiên không rõ nguyên nhân môi trường hoặc di truyền từ thế hệ trước, hiện tại y học chưa có biện pháp y tế nào giúp phòng ngừa tuyệt đối sự xuất hiện của các đột biến gen RB1. Dẫu vậy, việc chủ động giảm thiểu rủi ro, ngăn ngừa khối u tiến triển nặng và phòng tránh nguy cơ mất thị lực hoàn toàn có thể đạt được thông qua chương trình tư vấn di truyền và tầm soát chuyên sâu.

Đối với những gia đình có tiền sử người thân từng mắc bệnh ung thư nguyên bào võng mạc, tư vấn di truyền trước hôn nhân và trước khi mang thai là bước đi vô cùng quan trọng. Các cặp vợ chồng nên gặp gỡ chuyên gia di truyền y học để được phân tích phả hệ, xét nghiệm xác định người mang gen đột biến RB1 và trao đổi về các giải pháp hỗ trợ sinh sản hiện đại, chẳng hạn như chẩn đoán di truyền tiền làm tổ để lựa chọn phôi không mang đột biến gây bệnh.

Đối với những trẻ sinh ra trong gia đình có yếu tố nguy cơ di truyền cao, quy trình sàng lọc nhãn khoa cần được khởi động ngay sau khi chào đời. Trẻ sơ sinh cần được bác sĩ chuyên khoa mắt tiến hành soi đáy mắt toàn diện định kỳ trong những tuần đầu sau sinh và tiếp tục theo dõi sát sao vài tuần đến vài tháng một lần cho đến ít nhất năm tuổi. Việc phát hiện các khối u ở kích thước siêu nhỏ giúp quá trình điều trị đạt hiệu quả tối ưu bằng các biện pháp bảo tồn nhẹ nhàng mà không cần phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu.

Bên cạnh đó, việc nâng cao nhận thức của cha mẹ và người chăm sóc trẻ trong cộng đồng về tầm quan trọng của việc khám mắt định kỳ cho trẻ dưới sáu tuổi, cũng như thói quen quan sát kỹ ánh nhìn của con trong điều kiện ánh sáng tự nhiên và qua ảnh chụp, chính là giải pháp hữu hiệu nhất để phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Cha mẹ và người chăm sóc cần đưa trẻ đến bệnh viện có chuyên khoa mắt hoặc trung tâm ung bướu nhi khoa để được thăm khám ngay khi nhận thấy bất kỳ biểu hiện bất thường nào sau đây:

Thứ nhất, phát hiện ánh đồng tử trắng hoặc ánh sáng phản chiếu lạ màu vàng nhạt, xám đục ở một hoặc cả hai mắt của trẻ, đặc biệt dễ nhận biết nhất khi quan sát trẻ trong môi trường thiếu sáng hoặc khi nhìn vào các bức ảnh chụp có sử dụng đèn flash.

Thứ hai, mắt trẻ xuất hiện tình trạng lác, hai mắt không cùng nhìn về một hướng, hoặc một mắt có xu hướng lệch vào trong hoặc quay ra ngoài rõ rệt dù trước đó trục mắt của trẻ hoàn toàn bình thường.

Thứ ba, trẻ có biểu hiện suy giảm thị lực, không thể dõi theo đồ vật chuyển động, hay nheo mắt, thường xuyên vấp ngã khi đi lại, hoặc có hành vi dùng tay cọ xát, dụi mắt liên tục do cảm giác khó chịu.

Trường hợp cần đưa trẻ đi khám cấp cứu khẩn cấp là khi mắt trẻ sưng to nhanh chóng, củng mạc đỏ dữ dội kèm theo đau nhức nhiều, nhãn cầu có dấu hiệu lồi hẳn ra ngoài hốc mắt, hoặc trẻ sốt kèm theo nôn mửa và li bì. Đây có thể là dấu hiệu cảnh báo tình trạng tăng nhãn áp cấp tính, hoại tử khối u hoặc ung thư đã xâm lấn lan rộng ra hốc mắt và hệ thần kinh trung ương.

Lưu ý an toàn

Tất cả các thông tin y khoa về ung thư nguyên bào võng mạc được cung cấp trong bài viết chỉ nhằm mục đích phổ biến kiến thức và nâng cao nhận thức cộng đồng, tuyệt đối không thay thế cho quy trình chẩn đoán, đánh giá lâm sàng hoặc phác đồ chỉ định từ bác sĩ chuyên khoa nhãn khoa và ung bướu.

Phụ huynh tuyệt đối không được tự ý chẩn đoán dựa trên các bức ảnh chụp hoặc tự suy đoán tình trạng bệnh của con. Tuyệt đối không tự ý mua và nhỏ bất kỳ loại thuốc nhỏ mắt, kháng sinh, thuốc chứa corticoid hay áp dụng các mẹo dân gian truyền miệng như đắp lá thuốc, nhỏ sữa mẹ hoặc xông mắt cho trẻ khi thấy mắt đỏ hoặc có ánh sáng lạ. Những hành vi này không những không có tác dụng điều trị khối u mà còn có nguy cơ gây nhiễm trùng bội nhiễm, làm tổn thương giác mạc và làm chậm trễ thời gian vàng để cứu vãn thị giác của trẻ. Mọi quyết định can thiệp y khoa bắt buộc phải dựa trên kết quả thăm khám chuyên sâu và phác đồ điều trị được cá thể hóa cho từng bệnh nhi.

Kết luận

Ung thư nguyên bào võng mạc tuy là một bệnh lý ác tính nguy hiểm ở trẻ nhỏ nhưng hoàn toàn có thể kiểm soát hiệu quả nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm. Nhờ vào những tiến bộ vượt bậc của y học hiện đại trong chẩn đoán hình ảnh, hóa trị chọn lọc động mạch và các liệu pháp quang đông, tỷ lệ bảo tồn tính mạng và duy trì thị lực cho trẻ ngày càng được nâng cao rõ rệt.

Sự cảnh giác, quan sát tinh tế của cha mẹ đối với những thay đổi nhỏ nơi ánh mắt của trẻ, cùng với việc tuân thủ chặt chẽ lịch trình thăm khám mắt định kỳ và phối hợp cùng đội ngũ y bác sĩ chuyên khoa, chính là chìa khóa vàng giúp mang lại cơ hội chữa lành và tương lai tươi sáng cho các bệnh nhi không may mắc bệnh.