Nhiễm nấm Coccidioidomycosis: Nguyên nhân, dấu hiệu và cách điều trị

Tổng quan về nhiễm nấm Coccidioidomycosis

Nhiễm nấm Coccidioidomycosis là bệnh truyền nhiễm gây ra bởi hai loài nấm lưỡng hình có mối liên hệ mật thiết là Coccidioides immitis và Coccidioides posadasii. Hai loài nấm này sinh trưởng chủ yếu trong lòng đất tại các vùng địa lý có khí hậu khô cằn, bán sa mạc, tiêu biểu như vùng Tây Nam Hoa Kỳ, một số khu vực thuộc bang Washington, Mexico cũng như các vùng bán khô hạn tại Trung và Nam Mỹ. Trong môi trường tự nhiên, nấm phát triển dưới dạng sợi nấm và tạo ra các bào tử khớp nối có kích thước siêu nhỏ, rất dễ phát tán vào không khí khi lớp đất bề mặt bị cày xới, đào bới hoặc gặp gió lốc.

Khi xâm nhập vào đường thở của con người, sự thay đổi về nhiệt độ cơ thể và môi trường sinh lý ẩm bên trong nhu mô phổi kích thích các bào tử nấm biến đổi hình thái từ dạng sợi sang dạng tế bào hình cầu có kích thước lớn. Bên trong mỗi tế bào hình cầu này chứa hàng trăm nội bào tử. Khi đạt đến kích thước giới hạn, thành nang hình cầu sẽ vỡ ra, phóng thích các nội bào tử vào mô phổi xung quanh. Mỗi nội bào tử giải phóng lại có khả năng tiếp tục chu kỳ phát triển thành một tế bào hình cầu mới, lan rộng tổn thương tại chỗ hoặc theo dòng máu và hệ bạch huyết di chuyển đến các cơ quan xa xôi trong cơ thể.

Về mặt dịch tễ học và truyền nhiễm, Coccidioidomycosis hoàn toàn không lây truyền trực tiếp từ người sang người hay từ động vật sang người thông qua tiếp xúc thông thường hoặc giọt bắn hô hấp. Do đó, người bệnh không cần thực hiện các biện pháp cách ly kiểm dịch xã hội. Tuy nhiên, bệnh có thể tạo thành các đợt bùng phát cục bộ tại những vùng lưu hành dịch tễ sau các trận bão bụi hoặc các hoạt động xây dựng quy mô lớn xáo trộn mặt đất. Phần lớn các trường hợp nhiễm trùng có tiên lượng tốt nếu được hệ miễn dịch kiểm soát hiệu quả ngay từ giai đoạn xâm nhập phổi nguyên phát.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân trực tiếp gây ra bệnh nấm Coccidioidomycosis xuất phát từ việc cơ thể hít phải các bào tử nấm thuộc loài Coccidioides immitis hoặc Coccidioides posadasii. Trong chu trình sinh học tự nhiên, nấm Coccidioides sinh sống sâu trong các lớp đất cát kiềm tính của vùng khí hậu khô hạn và bán sa mạc. Bào tử nấm có sức chịu đựng phi thường, có thể tồn tại âm ỉ qua nhiều năm hạn hán khắc nghiệt cũng như sự biến động nhiệt độ lớn giữa ngày và đêm. Khi gặp các tác nhân cơ học xáo trộn mặt đất như hoạt động canh tác nông nghiệp, thi công công trình xây dựng, khai thác khoáng sản, khảo cổ học hoặc các hiện tượng thời tiết cực đoan như bão cát, gió lốc, các sợi nấm khô giòn sẽ gãy ra thành vô số bào tử khớp nhỏ li ti trôi nổi tự do trong bầu khí quyển. Người sinh sống hoặc di chuyển qua khu vực này hít phải luồng không khí chứa bào tử sẽ tạo điều kiện cho vi nấm lắng đọng sâu trong các phế nang phổi.

Mặc dù bất kỳ cá nhân nào hít phải bào tử đều có khả năng bị phơi nhiễm, nhưng nguy cơ khởi phát bệnh lý mức độ nặng và tiến triển lan tỏa chịu ảnh hưởng rõ rệt bởi tình trạng miễn dịch và một số yếu tố sinh học đặc thù. Nhóm người có nguy cơ cao nhất bao gồm những cá nhân suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, đặc biệt là bệnh nhân nhiễm HIV ở giai đoạn tiến triển, người vừa trải qua phẫu thuật ghép tạng đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, người bệnh ung thư đang tiếp nhận hóa trị liệu, hoặc người mắc các bệnh lý tự miễn phải điều trị kéo dài bằng corticosteroid và các chế phẩm sinh học.

Bên cạnh đó, phụ nữ mang thai, đặc biệt là trong giai đoạn tam cá nguyệt thứ ba và thời kỳ hậu sản, có nguy cơ rất cao bị biến chứng nấm lan tỏa đe dọa tính mạng do sự biến đổi sâu sắc về nội tiết tố và hệ thống miễn dịch thai kỳ. Bệnh nhân mắc đái tháo đường kiểm soát kém cũng dễ bị tổn thương phổi dạng hang hoại tử dai dẳng. Người cao tuổi từ sáu mươi tuổi trở lên có hệ miễn dịch suy giảm tự nhiên kèm theo các bệnh lý nền mạn tính cũng là đối tượng dễ tổn thương khi nhiễm nấm.

Ngoài yếu tố sức khỏe nền, các nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận người gốc Phi và người gốc Philippines có xu hướng dễ bị nhiễm nấm thể lan tỏa ngoài phổi cao hơn đáng kể so với các chủng tộc khác mà nguyên nhân được cho là liên quan đến các yếu tố di truyền miễn dịch học. Cuối cùng, những người làm các nghề nghiệp thường xuyên tiếp xúc trực tiếp với đất bụi như công nhân xây dựng, nông dân, thợ khảo sát địa chất, người lính huấn luyện dã ngoại tại vùng lưu hành dịch tễ luôn đối mặt với nguy cơ phơi nhiễm nồng độ bào tử rất cao.

Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm nấm Coccidioidomycosis rất đa dạng, thay đổi từ trạng thái nhiễm trùng không triệu chứng đến các thể bệnh phổi cấp tính, mạn tính hoặc nhiễm nấm lan tỏa toàn thân. Ước tính có khoảng sáu mươi phần trăm trường hợp nhiễm nấm không biểu hiện bất kỳ dấu hiệu lâm sàng nào và chỉ tình cờ được phát hiện qua phản ứng kháng thể huyết thanh học hoặc hình ảnh x-quang phổi.

Ở thể cấp tính, các triệu chứng ban đầu thường xuất hiện sau thời gian ủ bệnh từ một đến ba tuần kể từ khi hít phải bào tử nấm. Dấu hiệu lâm sàng giai đoạn này rất dễ nhầm lẫn với bệnh cúm mùa hoặc viêm phổi do vi khuẩn thông thường. Người bệnh thường có biểu hiện sốt, ớn lạnh từng cơn, mệt mỏi suy nhược kéo dài, ho khan hoặc ho có đờm trắng, đau ngực kiểu màng phổi khi hít sâu, khó thở nhẹ và đổ mồ hôi nhiều vào ban đêm. Đau nhức cơ bắp toàn thân và đau các khớp lớn như đầu gối, mắt cá chân cũng là biểu hiện rất đặc trưng. Một dấu hiệu có giá trị chẩn đoán cao là các phản ứng da dị ứng do miễn dịch, điển hình là hồng ban nút biểu hiện qua những nốt sưng đỏ, gồ lên mặt da, ấn vào rất đau, thường xuất hiện ở mặt trước cẳng chân, hoặc phát ban dạng dát sần ở lưng và ngực. Đa số người có thể trạng khỏe mạnh sẽ tự hồi phục dần sau vài tuần đến vài tháng, tuy nhiên cảm giác mệt mỏi và đau nhức khớp có thể kéo dài dai dẳng đến một năm.

Ở một tỷ lệ nhỏ người bệnh, đặc biệt là nhóm có bệnh nền hô hấp hoặc miễn dịch suy giảm, bệnh có thể chuyển sang thể mạn tính. Thể bệnh này kéo dài trên ba tháng với các biểu hiện hô hấp mạn tính bao gồm ho dai dẳng, ho khạc đờm đặc lẫn máu, đau tức ngực âm ỉ, sốt nhẹ về chiều, sụt cân không rõ nguyên nhân và suy kiệt. Các triệu chứng này có nhiều điểm tương đồng với bệnh lao phổi hoặc ung thư phổi, khiến quá trình chẩn đoán ban đầu dễ bị chậm trễ.

Thể lan tỏa là dạng bệnh cảnh nặng nề nhất, xảy ra khi vi nấm vượt qua hàng rào bảo vệ tại phổi để phát tán theo đường máu đến các cơ quan khác. Triệu chứng lâm sàng sẽ phụ thuộc vào cơ quan đích bị xâm lấn. Ở da, nấm gây ra các tổn thương dạng sẩn cục, vết loét hoại tử hoặc áp xe dưới da. Ở hệ cơ xương khớp, người bệnh bị viêm màng hoạt dịch, sưng đau khớp nghiêm trọng và hủy hoại xương cột sống. Đáng báo động nhất là tình trạng xâm lấn thần kinh trung ương gây viêm màng não do nấm với các triệu chứng nhức đầu dữ dội, cứng gáy, sợ ánh sáng, buồn nôn, lú lẫn và suy giảm tri giác.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định nhiễm nấm Coccidioidomycosis đòi hỏi bác sĩ chuyên khoa phải kết hợp chặt chẽ giữa yếu tố dịch tễ học, khám lâm sàng chi tiết và các kỹ thuật cận lâm sàng đặc hiệu. Yếu tố dịch tễ là manh mối cực kỳ quan trọng; bác sĩ luôn khai thác tiền sử đi lại, cư trú hoặc làm việc tại các vùng bán sa mạc có nấm lưu hành trong vòng vài tuần đến vài tháng trước khi khởi phát triệu chứng hô hấp.

Xét nghiệm huyết thanh học là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn được sử dụng phổ biến nhất trên thực hành lâm sàng. Bác sĩ sẽ chỉ định xét nghiệm tìm kháng thể IgM và IgG đặc hiệu kháng nấm Coccidioides trong máu. Kháng thể IgM xuất hiện sớm trong vài tuần đầu của thể cấp tính và giảm dần, trong khi kháng thể IgG xuất hiện muộn hơn nhưng tồn tại lâu dài và hiệu giá kháng thể IgG còn giúp bác sĩ đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương cũng như theo dõi đáp ứng điều trị.

Bên cạnh đó, các phương pháp vi sinh trực tiếp mang lại giá trị khẳng định bệnh xác thực nhất. Bác sĩ có thể lấy mẫu bệnh phẩm như đờm, dịch rửa phế quản phế nang, dịch não tủy hoặc mô sinh thiết tổn thương để soi tươi dưới kính hiển vi nhằm phát hiện các tế bào hình cầu chứa đầy nội bào tử đặc trưng. Việc nuôi cấy nấm trong môi trường chuyên dụng cũng được tiến hành trong điều kiện an toàn sinh học nghiêm ngặt để phân lập mầm bệnh. Các xét nghiệm sinh học phân tử như phản ứng chuỗi polymerase giúp phát hiện nhanh chóng vật liệu di truyền của nấm trong các mẫu bệnh phẩm khó phân lập.

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò thiết yếu trong việc xác định mức độ tổn thương thực thể. Phim chụp x-quang phổi và chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có thể cho thấy các đám thâm nhiễm phế nang, nốt mờ đơn độc, hạch rốn phổi phì đại, tổn thương tạo hang thành mỏng hoặc tràn dịch màng phổi. Trong trường hợp nghi ngờ nấm lan tỏa tới hệ thần kinh trung ương hoặc xương khớp, chụp cộng hưởng từ sọ não và cột sống cùng thủ thuật chọc dò tủy sống khảo sát dịch não tủy sẽ được tiến hành khẩn cấp nhằm đưa ra kết luận chính xác.

Biến chứng nguy hiểm của bệnh nấm Coccidioidomycosis

Mặc dù phần lớn các ca nhiễm nấm Coccidioidomycosis đều có diễn tiến lành tính, các biến chứng nghiêm trọng vẫn có thể xuất hiện ở khoảng một phần trăm bệnh nhân, chủ yếu tập trung ở nhóm người có hệ miễn dịch suy giảm hoặc không được phát hiện sớm. Tại đường hô hấp, bệnh có thể tiến triển thành tình trạng viêm phổi hoại tử lan tỏa, phá hủy cấu trúc nhu mô phổi và hình thành các hang nấm thành mỏng. Khi các hang nấm này bị nhiễm khuẩn thứ phát hoặc vỡ ra, người bệnh có thể đối mặt với biến chứng tràn mủ màng phổi hoặc tràn khí màng phổi áp lực, dẫn tới suy hô hấp cấp tính đe dọa tính mạng.

Một biến chứng phổi đặc biệt nguy kịch khác là hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). Trong tình trạng này, phản ứng viêm dữ dội do vi nấm kích hoạt làm tổn thương phế nang và mao mạch phổi lan rộng, khiến dịch viêm tràn ngập các phế nang, làm giảm nghiêm trọng khả năng trao đổi oxy của cơ thể và đòi hỏi phải can thiệp hồi sức hô hấp chuyên sâu bằng máy thở.

Bên cạnh các tổn thương tại phổi, biến chứng lan tỏa ngoài phổi mang lại tiên lượng rất dè dặt. Đáng sợ nhất là viêm màng não do nấm Coccidioides, tình trạng này phá hủy màng não, gây phù não, giãn não thất và tổn thương thần kinh vĩnh viễn với tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được điều trị duy trì liên tục. Vi nấm cũng có thể di căn đến hệ thống xương khớp gây viêm tủy xương, phá hủy thân đốt sống, hoặc gây viêm nội tâm mạc, viêm gan và áp xe đa cơ quan trong cơ thể.

Hướng xử trí và theo dõi y khoa

Mục tiêu cốt lõi trong xử trí y khoa đối với bệnh nấm Coccidioidomycosis là ngăn chặn sự nhân lên của vi nấm, kiểm soát phản ứng viêm tại phổi, phòng ngừa nấm phát tán ra các cơ quan ngoài phổi và phục hồi chức năng hô hấp cho người bệnh. Chiến lược điều trị không đồng nhất cho mọi bệnh nhân mà phụ thuộc hoàn toàn vào mức độ nặng của triệu chứng, thể bệnh lâm sàng, vị trí cơ quan tổn thương và tình trạng hệ thống miễn dịch của từng cá nhân.

Đối với những người có thể trạng khỏe mạnh, hệ miễn dịch bình thường và chỉ mắc bệnh ở thể cấp tính mức độ nhẹ, bác sĩ thường khuyến cáo không cần can thiệp bằng thuốc kháng nấm đặc hiệu. Thay vào đó, người bệnh chủ yếu được hướng dẫn nghỉ ngơi thể chất tuyệt đối, bổ sung dinh dưỡng hợp lý, uống đủ nước và theo dõi sát sao diễn tiến lâm sàng. Các triệu chứng khó chịu như sốt hoặc đau nhức cơ xương khớp có thể được hỗ trợ bằng các biện pháp chăm sóc triệu chứng thông thường dưới sự tư vấn của nhân viên y tế. Bác sĩ sẽ xếp lịch tái khám định kỳ kết hợp chụp x-quang phổi và xét nghiệm kháng thể để đảm bảo tổn thương phổi đang dần thoái triển.

Ngược lại, việc can thiệp bằng các thuốc kháng nấm theo đường uống hoặc đường truyền tĩnh mạch là bắt buộc đối với các trường hợp bệnh nhân có triệu chứng hô hấp nặng, bệnh diễn tiến kéo dài trên vài tuần, có tổn thương tạo hang lớn ở phổi, phụ nữ mang thai hoặc bệnh nhân có yếu tố nguy cơ suy giảm miễn dịch cao. Nhóm thuốc kháng nấm azole đường uống thường được bác sĩ lựa chọn ưu tiên trong điều trị ngoại trú và duy trì kéo dài nhằm ức chế sự tổng hợp màng tế bào nấm. Liệu trình điều trị kháng nấm thường kéo dài từ ba đến sáu tháng hoặc lâu hơn tùy thuộc vào tốc độ cải thiện trên lâm sàng và hình ảnh học.

Trong các tình huống nhiễm nấm thể lan tỏa đe dọa tính mạng, viêm phổi hoại tử suy hô hấp cấp tính hoặc nhiễm nấm hệ thần kinh trung ương, bệnh nhân cần phải nhập viện điều trị nội trú tích cực. Bác sĩ có thể chỉ định các phác đồ thuốc kháng nấm dạng tiêm truyền tĩnh mạch mạnh kết hợp theo dõi liên tục chức năng gan, thận và nồng độ điện giải trong máu. Riêng đối với viêm màng não do Coccidioides, người bệnh thường phải tiếp nhận liệu trình điều trị kháng nấm kéo dài suốt đời để ngăn ngừa nguy cơ tái phát tử vong. Can thiệp ngoại khoa cũng có thể được bác sĩ chuyên khoa cân nhắc trong các trường hợp xuất hiện biến chứng áp xe lớn, tràn mủ màng phổi, vỡ hang nấm gây tràn khí màng phổi hoặc chèn ép tủy sống do tổn thương xương.

Phòng ngừa và giảm nguy cơ

Hiện nay, y học vẫn chưa có vắc xin đặc hiệu để tiêm chủng phòng ngừa bệnh nấm Coccidioidomycosis. Do đó, nguyên tắc phòng bệnh căn bản nhất là hạn chế tối đa việc hít phải bụi bẩn chứa bào tử nấm lơ lửng trong không khí, đặc biệt là đối với những người sinh sống hoặc có lịch trình di chuyển qua các vùng địa lý lưu hành dịch tễ.

Đối với người dân sống tại các vùng có nguy cơ cao hoặc những người thuộc nhóm đối tượng dễ bị tổn thương như người suy giảm miễn dịch, người cao tuổi và phụ nữ có thai, cần chủ động áp dụng các biện pháp bảo vệ cá nhân. Vào những ngày thời tiết khô hanh, nhiều gió hoặc khi có hiện tượng bão cát, bụi bẩn tăng cao, người dân nên hạn chế ra khỏi nhà, đóng kín cửa sổ và cửa ra vào. Việc trang bị và vận hành máy lọc không khí có màng lọc hiệu suất cao bên trong không gian sống giúp loại bỏ đáng kể các hạt bụi mịn và bào tử nấm xâm nhập từ môi trường ngoài. Khi lái xe qua các cung đường nhiều bụi cát, nên đóng chặt cửa kính và chuyển điều hòa xe hơi sang chế độ lấy gió trong tuần hoàn.

Trong trường hợp bắt buộc phải làm việc hoặc di chuyển qua các khu vực bụi bặm như công trường xây dựng, khu khai thác khoáng sản hoặc tham gia các hoạt động nông nghiệp đào xới đất, người dân cần trang bị mặt nạ hoặc khẩu trang phòng độc đạt chuẩn hô hấp chuyên dụng thay vì các loại khẩu trang vải thông thường. Những người thuộc nhóm nguy cơ biến chứng nặng nên tránh tham gia trực tiếp vào các công việc ngoài trời có mức độ xáo trộn đất cao như làm vườn, đào móng, san lấp mặt bằng hay khảo cổ. Ngoài ra, việc vệ sinh sạch sẽ ngay các vết thương hở, vết trầy xước trên da bằng xà phòng và nước sạch cũng giúp ngăn ngừa nguy cơ nấm xâm nhập trực tiếp qua da.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Việc nhận diện sớm các dấu hiệu cảnh báo bệnh chuyển biến xấu có ý nghĩa sống còn giúp người bệnh tránh khỏi các biến chứng nguy hiểm của nhiễm nấm Coccidioidomycosis. Người bệnh cần chủ động đến cơ sở y tế có chuyên khoa truyền nhiễm hoặc hô hấp để được thăm khám ngay khi xuất hiện các triệu chứng hô hấp như sốt kéo dài trên một tuần không thuyên giảm, ho khan hoặc có đờm mạn tính, đau tức ngực, mệt mỏi suy kiệt nghiêm trọng, nổi các nốt hồng ban đau dưới da sau khi từng đi du lịch hoặc làm việc tại các vùng đất khô hạn.

Đặc biệt, người bệnh hoặc người nhà cần gọi cấp cứu hoặc đưa bệnh nhân đến ngay khoa cấp cứu của bệnh viện gần nhất nếu nhận thấy bất kỳ dấu hiệu nguy hiểm nào sau đây:

• Cảm giác khó thở gia tăng đột ngột, thở dốc, đau ngực dữ dội hoặc tím tái đầu chi;
• Ho khạc ra máu tươi hoặc nước bọt có lẫn các vệt máu đỏ sẫm;
• Đau đầu dữ dội không đáp ứng với các biện pháp nghỉ ngơi, kèm theo tình trạng cứng gáy, cứng khớp cổ hoặc sợ ánh sáng chói;
• Rối loạn tri giác, xuất hiện trạng thái lú lẫn, ngủ gà, nói sảng hoặc co giật;
• Thay đổi thị lực đột ngột như nhìn mờ, nhìn đôi hoặc suy giảm thính lực bất thường.
• Đối với những người thuộc nhóm suy giảm miễn dịch hoặc phụ nữ mang thai, bất kỳ đợt sốt hay triệu chứng hô hấp nhẹ nào cũng cần được đánh giá y tế kịp thời mà không được phép trì hoãn theo dõi tại nhà.

Lưu ý an toàn

Toàn bộ thông tin y tế về bệnh nhiễm nấm Coccidioidomycosis được cung cấp trong bài viết này chỉ mang tính chất giáo dục sức khỏe cộng đồng và tham khảo tổng quát, hoàn toàn không thể thay thế cho quá trình chẩn đoán, đánh giá lâm sàng cũng như phác đồ điều trị của bác sĩ chuyên khoa.

Người đọc tuyệt đối không được tự ý chẩn đoán bệnh dựa trên các triệu chứng tương đồng, bởi các biểu hiện hô hấp của sốt thung lũng rất dễ bị nhầm lẫn với bệnh cúm, viêm phổi do vi khuẩn thông thường hoặc bệnh lao. Nghiêm cấm mọi hành vi tự ý tìm mua và sử dụng các loại thuốc kháng nấm, thuốc ức chế miễn dịch hoặc thay đổi liều lượng thuốc đang điều trị khi chưa có chỉ định bằng văn bản từ bác sĩ. Việc lạm dụng thuốc kháng nấm không đúng chỉ định có thể dẫn đến nguy cơ ngộ độc tế bào gan, suy giảm chức năng thận, tương tác thuốc nguy hiểm và gia tăng tình trạng kháng thuốc của vi nấm. Mọi quyết định liên quan đến dùng thuốc hoặc can thiệp y khoa bắt buộc phải dựa trên kết quả thăm khám trực tiếp và theo dõi sát sao của nhân viên y tế có chuyên môn.

Kết luận

Nhiễm nấm Coccidioidomycosis hay sốt thung lũng là một bệnh lý nhiễm trùng hô hấp tiềm ẩn nhiều nguy cơ sức khỏe nghiêm trọng nếu không được phát hiện và quản lý kịp thời, đặc biệt ở những người có hệ thống miễn dịch tổn thương. Mặc dù đa số các ca bệnh thể cấp tính ở người khỏe mạnh có khả năng tự thoái triển, nhưng mức độ đe dọa tính mạng của các thể mạn tính và lan tỏa ngoài phổi đòi hỏi sự cảnh giác y tế rất cao. Nắm vững đường lây truyền qua bụi đất, chủ động thực hiện các biện pháp bảo vệ đường thở khi ở vùng dịch tễ và thăm khám bác sĩ chuyên khoa ngay khi có dấu hiệu nghi ngờ chính là giải pháp tối ưu giúp bảo vệ sức khỏe bản thân và gia đình một cách an toàn, bền vững.