Hoại tử ống thận cấp: Nguyên nhân, dấu hiệu và cách xử trí

Tổng quan về hoại tử ống thận cấp

Hoại tử ống thận cấp, thường được viết tắt là ATN theo thuật ngữ y khoa quốc tế, là một bệnh lý thực thể tại thận dẫn đến sự chết tế bào biểu mô ống thận và suy giảm đột ngột mức lọc cầu thận. Để hiểu rõ cơ chế của tình trạng này, cần nhìn vào cấu trúc nephron, đơn vị chức năng cơ bản của thận. Mỗi nephron gồm hai bộ phận chính là cầu thận và hệ thống ống thận. Cầu thận đảm nhận chức năng tiếp nhận máu từ tuần hoàn động mạch để lọc nước cùng các chất hòa tan tạo thành dịch lọc đầu tiên. Hệ thống ống thận, bao gồm ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa, thực hiện nhiệm vụ tái hấp thu có chọn lọc các chất dinh dưỡng, nước, chất điện giải cần thiết, đồng thời bài tiết các chất cặn bã chuyển hóa ra ngoài qua nước tiểu.

Các tế bào biểu mô ống thận, đặc biệt là đoạn ống lượn gần và nhánh dày phần lên quai Henle, có hoạt động trao đổi chất vô cùng mạnh mẽ nhằm duy trì các bơm vận chuyển ion phụ thuộc năng lượng. Chính nhu cầu tiêu thụ oxy rất cao này khiến chúng trở nên cực kỳ nhạy cảm trước mọi tình trạng thiếu oxy, tụt huyết áp hoặc sự xuất hiện của các chất có độc tính sinh học. Khi các tế bào này bị hoại tử, chúng sẽ bong tróc khỏi màng đáy của ống thận, rơi vào lòng ống và kết tụ lại cùng protein để tạo thành các trụ tế bào gây tắc nghẽn dòng nước tiểu. Sự tắc nghẽn này cùng với hiện tượng rò rỉ ngược dịch lọc qua màng đáy bị tổn thương trở lại tuần hoàn làm sụt giảm nghiêm trọng khả năng lọc của thận.

Về phương diện dịch tễ học lâm sàng, hoại tử ống thận cấp chiếm tỷ lệ áp đảo trong các nguyên nhân gây tổn thương thận cấp tại bệnh viện. Tình trạng này có thể xảy ra đơn độc hoặc xuất hiện như một biến chứng nặng nề trong bệnh cảnh đa cơ quan, đe dọa trực tiếp tính mạng nếu không được phát hiện và hỗ trợ nội khoa đúng cách.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân khởi phát hoại tử ống thận cấp được phân chia thành ba nhóm cơ chế chính gồm thiếu máu cục bộ, nhiễm trùng huyết và phơi nhiễm các độc chất gây tổn thương tế bào ống thận.

Nhóm nguyên nhân do thiếu máu cục bộ bắt nguồn từ mọi tình trạng suy giảm thể tích tuần hoàn hữu dụng làm giảm áp lực tưới máu đến thận. Khi lưu lượng máu nuôi dưỡng giảm mạnh, tủy thận vốn có phân suất oxy thấp sẽ rơi vào tình trạng thiếu oxy mô nghiêm trọng. Các nguyên nhân giảm thể tích dịch ngoại bào thường gặp bao gồm nôn ói dữ dội, tiêu chảy cấp mất nước, bỏng diện rộng, xuất huyết cấp tính hoặc lạm dụng thuốc lợi tiểu. Ngoài ra, tình trạng tụt huyết áp kéo dài do sốc tim, sốc phản vệ hoặc các bệnh lý giảm tưới máu thứ phát như suy tim sung huyết nặng và xơ gan cổ trướng có tăng áp lực ổ bụng cũng gây cản trở dòng máu đến nhu mô thận. Tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa tạo ra các cục huyết khối vi mạch cũng có thể cắt đứt nguồn cấp máu đến hệ thống ống thận.

Nhiễm trùng huyết là một nguyên nhân đặc biệt nguy hiểm dẫn đến hoại tử ống thận cấp thông qua cơ chế phối hợp phức tạp. Không chỉ gây hạ huyết áp toàn thân do giãn mạch và thoát dịch, nhiễm trùng huyết còn kích thích giải phóng ồ ạt các cytokine tiền viêm gây co thắt tiểu động mạch thận, rối loạn chức năng nội mô vi mạch và gây độc trực tiếp lên chuyển hóa tế bào biểu mô ống thận.

Nhóm nguyên nhân do độc chất bao gồm cả các yếu tố ngoại sinh và nội sinh. Về nguồn ngoại sinh, thận là cơ quan đào thải chính nên rất dễ tích tụ độc tính từ dược phẩm. Các thuốc kháng sinh như aminoglycoside, amphotericin B, vancomycin, phối hợp piperacillin/tazobactam, thuốc kháng virus như acyclovir, foscarnet, cidofovir, cùng các thuốc hóa trị như cisplatin, ifosfamide và thuốc ức chế miễn dịch calcineurin như cyclosporine, tacrolimus đều có tiềm năng gây hoại tử ống thận. Chất cản quang chứa iod dùng trong chẩn đoán hình ảnh cũng là một tác nhân gây độc tế bào và co mạch thận phổ biến. Về nguồn nội sinh, tình trạng tiêu cơ vân giải phóng lượng lớn myoglobin hoặc tán huyết nội mạch giải phóng hemoglobin sẽ làm lắng đọng sắc tố heme gây tắc nghẽn và độc tế bào ống thận. Các tinh thể axit uric hoặc canxi phosphat trong hội chứng ly giải khối u và chuỗi nhẹ immunoglobulin trong bệnh lý đa u tủy cũng gây tổn thương trực tiếp lên ống lượn gần và ống lượn xa.

Các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc hoại tử ống thận cấp bao gồm người cao tuổi có xơ vữa mạch máu, người có tiền sử bệnh thận mạn tính, đái tháo đường, suy tim nền hoặc bệnh nhân sau phẫu thuật đại phẫu tim mạch và ổ bụng.

Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp

Biểu hiện lâm sàng của hoại tử ống thận cấp rất đa dạng và thường thay đổi tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, mức độ tổn thương tế bào biểu mô ống thận cũng như thể bệnh có thiểu niệu hay không thiểu niệu.

Ở giai đoạn sớm và các trường hợp thường gặp, dấu hiệu điển hình nhất là sự sụt giảm nhanh chóng của lượng nước tiểu trong ngày. Người bệnh có thể xuất hiện tình trạng thiểu niệu, nghĩa là thể tích nước tiểu dưới 400 ml mỗi 24 giờ, hoặc hiếm hơn là vô niệu hoàn toàn dưới 100 ml mỗi 24 giờ. Cùng với việc giảm bài tiết nước, người bệnh bắt đầu cảm thấy cơ thể tích tụ dịch với triệu chứng phù mềm ấn lõm ở mu bàn chân, mắt cá chân, cẳng chân hoặc nặng mi mắt vào buổi sáng. Cảm giác mệt mỏi rã rời, đắng miệng, chán ăn, buồn nôn nhẹ và khát nước dữ dội thường xuyên xuất hiện, đặc biệt ở những người vừa trải qua đợt mất nước cấp tính do tiêu chảy hoặc nôn mửa.

Khi bệnh tiến triển nặng hoặc không được kiểm soát tốt, các dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm sẽ xuất hiện đe dọa trực tiếp đến tính mạng. Quá tải thể tích tuần hoàn do thận mất khả năng bài tiết nước sẽ dẫn đến phù phổi cấp, biểu hiện qua cơn khó thở dữ dội, thở gấp, ho khạc bọt hồng và không thể nằm đầu bằng. Rối loạn chuyển hóa kali khiến nồng độ kali trong máu tăng vọt có thể gây rối loạn nhịp tim ác tính, hồi hộp đánh trống ngực, yếu liệt cơ hoặc ngừng tim đột ngột. Bên cạnh đó, hội chứng ure huyết cao tiến triển sẽ gây nhiễm độc thần kinh trung ương với các triệu chứng thần kinh nguy kịch như kích động, nói nhảm, lơ mơ, lú lẫn, ngủ gà, co giật hoặc hôn mê sâu, kèm theo nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do rối loạn chức năng tiểu cầu.

Điểm dễ nhầm lẫn rất nguy hiểm trên lâm sàng là thể hoại tử ống thận cấp không thiểu niệu. Ở thể bệnh này, thể tích nước tiểu của người bệnh vẫn duy trì ở mức bình thường hoặc thậm chí tăng lên do ống thận bị tổn thương mất khả năng cô đặc nước tiểu. Điều này khiến người bệnh và người nhà lầm tưởng rằng chức năng thận vẫn hoàn toàn khỏe mạnh, trong khi thực tế các độc tố urê và creatinin vẫn đang tích tụ ngày càng nhiều trong máu. Ngoài ra, các biểu hiện mơ hồ ban đầu như mệt mỏi, buồn nôn, đầy bụng rất dễ bị nhầm lẫn với rối loạn tiêu hóa thông thường, cảm cúm hoặc bị che lấp bởi các triệu chứng nặng của bệnh cảnh nhiễm trùng và suy tim sẵn có.

Chẩn đoán

Chẩn đoán hoại tử ống thận cấp đòi hỏi sự kết hợp giữa khai thác bệnh sử lâm sàng chi tiết và các xét nghiệm cận lâm sàng chuyên sâu nhằm xác định tổn thương, tìm kiếm nguyên nhân và phân biệt với các thể suy thận cấp khác.

Bác sĩ chuyên khoa sẽ rà soát tiền sử dùng thuốc gần đây, đặc biệt là các kháng sinh độc thận, thuốc chống viêm không steroid, thuốc ức chế miễn dịch hoặc thủ thuật dùng thuốc cản quang. Các biến cố tụt huyết áp, phẫu thuật lớn, chấn thương dập cơ hoặc sốt nhiễm trùng cũng được đánh giá cẩn thận.

Xét nghiệm sinh hóa máu đóng vai trò trung tâm đánh giá suy giảm chức năng thận. Nồng độ creatinin và nitơ urê máu tăng cao phản ánh mức lọc cầu thận sụt giảm. Tỷ lệ BUN trên creatinin máu thường dưới 20:1, giúp phân biệt hoại tử ống thận cấp tại thực thể thận với suy thận trước thận do thiếu dịch. Xét nghiệm điện giải đồ giúp phát hiện tăng kali máu, tăng phosphat và hạ canxi máu, trong khi khí máu động mạch đánh giá tình trạng toan chuyển hóa.

Phân tích và soi cặn lắng nước tiểu dưới kính hiển vi là xét nghiệm định hướng then chốt. Sự hiện diện của các trụ hạt màu nâu bùn cùng mảnh vỡ tế bào biểu mô ống thận là bằng chứng điển hình của bệnh. Chỉ số bài tiết phân đoạn natri FeNa thường trên 2% do ống thận mất khả năng tái hấp thu natri.

Siêu âm hệ tiết niệu được chỉ định để loại trừ tắc nghẽn sau thận do sỏi hoặc khối u chèn ép. Trong trường hợp phức tạp không hồi phục kéo dài hoặc nghi ngờ viêm cầu thận cấp, sinh thiết thận có thể được bác sĩ chỉ định nhằm xác định chính xác tổn thương.

Biến chứng và tác động sức khỏe của hoại tử ống thận cấp

Hoại tử ống thận cấp không chỉ là sự tổn thương khu trú tại mô thận mà còn gây ra những xáo trộn nghiêm trọng đến toàn bộ cân bằng nội môi của cơ thể. Tác động sức khỏe tức thời thể hiện rõ qua sự suy sụp chức năng lọc máu, khiến các chất thải nitơ tích tụ với nồng độ cao trong huyết tương. Đối với những bệnh nhân đang điều trị tại phòng chăm sóc tích cực ICU, sự xuất hiện của hoại tử ống thận cấp làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong và kéo dài thời gian thở máy cũng như nằm viện.

Các biến chứng chuyển hóa xuất hiện rất nhanh và đe dọa trực tiếp tính mạng nếu không được phát hiện kịp thời. Điển hình nhất là tình trạng toan chuyển hóa nặng do ống thận mất khả năng bài tiết ion hydro và tái hấp thu bicacbonat, cùng với các rối loạn điện giải nguy hiểm gồm tăng kali máu, tăng phosphat máu và hạ canxi máu thứ phát. Tăng kali máu nghiêm trọng có thể kích phát các rối loạn nhịp tim ác tính dẫn đến ngừng tuần hoàn đột ngột.

Bên cạnh rối loạn điện giải, tình trạng tăng urê huyết cao kéo dài sẽ dẫn đến hội chứng nhiễm độc urê huyết toàn thân. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng viêm màng ngoài tim do urê huyết, xuất huyết tiêu hóa do rối loạn chức năng kết tập tiểu cầu, và tổn thương hệ thần kinh trung ương gây co giật hoặc hôn mê. Về lâu dài, mặc dù biểu mô ống thận có khả năng tái tạo, những trường hợp hoại tử nặng hoặc kéo dài có thể để lại sẹo xơ hóa mô kẽ thận, làm suy giảm vĩnh viễn số lượng nephron chức năng và tạo tiền đề tiến triển thành bệnh thận mạn tính sau này.

Hướng xử trí và theo dõi y khoa

Mục tiêu cốt lõi trong xử trí hoại tử ống thận cấp là bảo vệ tính mạng người bệnh, loại bỏ nguyên nhân gây bệnh, tối ưu hóa huyết động học, kiểm soát các biến chứng chuyển hóa nguy hiểm và duy trì môi trường nội môi ổn định để các tế bào ống thận có thời gian tự tái tạo hồi phục. Hiện nay không có loại thuốc đặc hiệu nào làm đảo ngược tức thì quá trình hoại tử, do đó mọi chiến lược điều trị đều tập trung vào chăm sóc hỗ trợ toàn diện dưới sự giám sát chặt chẽ của nhân viên y tế.

Biện pháp đầu tiên và cấp thiết nhất là khôi phục lưu lượng máu tưới đến thận. Đối với những bệnh nhân có tình trạng thiếu thể tích tuần hoàn, đội ngũ y tế sẽ thiết lập bù dịch đường tĩnh mạch một cách thận trọng nhằm nâng huyết áp động mạch trung bình lên mức tối ưu. Tuy nhiên, khi hoại tử ống thận cấp đã hình thành và bệnh nhân rơi vào tình trạng thiểu niệu, việc truyền dịch phải được kiểm soát cực kỳ nghiêm ngặt qua bảng theo dõi lượng dịch xuất nhập mỗi giờ để tránh biến chứng quá tải thể tích gây phù phổi cấp hoặc suy tim ứ huyết.

Song song với tối ưu huyết động, bác sĩ điều trị sẽ ngay lập tức rà soát và ngừng toàn bộ các thuốc, hóa chất có độc tính đối với thận như thuốc chống viêm không steroid, các kháng sinh nhóm aminoglycoside hay các thuốc hóa trị độc thận. Mọi loại thuốc cần thiết khác đang sử dụng đều phải được bác sĩ hiệu chỉnh lại liều lượng và khoảng cách dùng dựa trên mức độ suy giảm chức năng thận thực tế của người bệnh nhằm tránh tích tụ ngộ độc.

Kiểm soát cân bằng nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan là mắt xích điều trị sống còn. Nhân viên y tế sẽ theo dõi liên tục điện tâm đồ và xét nghiệm máu định kỳ để xử trí sớm tình trạng tăng kali máu nhằm ngăn ngừa loạn nhịp tim gây tử vong. Tình trạng toan chuyển hóa và tăng phosphat máu cũng được điều chỉnh bằng các giải pháp y khoa thích hợp tại buồng bệnh.

Trong những trường hợp tổn thương thận nghiêm trọng không đáp ứng với điều trị nội khoa bảo tồn, bác sĩ sẽ chỉ định các phương pháp lọc máu thay thế thận kịp thời. Các chỉ định can thiệp lọc máu cấp cứu bao gồm tăng kali máu kháng trị, toan chuyển hóa nặng không hồi phục, phù phổi cấp do quá tải dịch không đáp ứng thuốc hoặc xuất hiện các biến chứng tăng ure huyết như viêm màng ngoài tim và bệnh lý não do ure huyết. Tại các khoa hồi sức tích cực, kỹ thuật lọc máu liên tục thường được ưu tiên cho các bệnh nhân có huyết động không ổn định. Khi bước vào giai đoạn hồi phục với hiện tượng đa niệu tiểu nhiều, bác sĩ sẽ theo dõi sát để bù nước và điện giải thích ứng, giúp chức năng thận phục hồi an toàn.

Phòng ngừa và giảm nguy cơ

Phòng ngừa hoại tử ống thận cấp đòi hỏi sự chủ động trong việc duy trì đủ thể tích tuần hoàn, bảo vệ thận trước độc chất và kiểm soát nghiêm ngặt các quy trình can thiệp y tế trên các nhóm đối tượng có nguy cơ cao.

Trong đời sống sinh hoạt hàng ngày, nguyên tắc cơ bản hàng đầu là duy trì đủ lượng nước cho cơ thể, đặc biệt khi làm việc nặng trong môi trường nắng nóng hoặc khi mắc các bệnh lý gây mất nước như tiêu chảy cấp, nôn ói và sốt cao. Khi gặp các tình trạng này, người bệnh cần chủ động bù nước và điện giải kịp thời theo hướng dẫn y khoa để tránh tụt huyết áp gây giảm tưới máu thận kéo dài.

Đặc biệt, người dân cần chấm dứt thói quen tự ý mua và lạm dụng các loại thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm không steroid NSAID. Việc sử dụng kéo dài hoặc kết hợp nhiều loại thuốc giảm đau mà không có chỉ định chuyên môn có thể gây co thắt mạch máu thận nghiêm trọng dẫn đến hoại tử mô thận. Bên cạnh đó, tuyệt đối không tự ý sử dụng các bài thuốc dân gian, thảo dược không rõ nguồn gốc xuất xứ hoặc các sản phẩm truyền miệng không được kiểm định y tế, vì chúng có thể chứa hàm lượng kim loại nặng và độc tố phá hủy ống thận.

Trong môi trường bệnh viện, nhân viên y tế luôn áp dụng quy trình dự phòng chặt chẽ trước các kỹ thuật chụp chiếu có thuốc cản quang hoặc trước đại phẫu. Bác sĩ sẽ đánh giá chức năng thận trước can thiệp, bù dịch tĩnh mạch đầy đủ và dùng lượng thuốc cản quang thấp nhất có thể. Với các thuốc có độc tính trên thận bắt buộc phải dùng, bác sĩ sẽ theo dõi nồng độ thuốc trong máu và creatinin huyết thanh thường xuyên để hiệu chỉnh liều.

Những người có bệnh mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim hoặc suy thận mạn cần tuân thủ tái khám chuyên khoa định kỳ để bảo vệ thận tối ưu.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Người bệnh hoặc người thân cần liên hệ với cơ sở y tế hoặc đưa người bệnh đến bệnh viện ngay lập tức khi phát hiện bất kỳ dấu hiệu cảnh báo tổn thương thận cấp tính nào.

Đặc biệt, cần tìm kiếm sự trợ giúp y tế khẩn cấp nếu nhận thấy lượng nước tiểu giảm rõ rệt trong nhiều giờ liên tục, nước tiểu đổi màu sẫm như nước chè đặc hoặc không đi tiểu được trong suốt 8 đến 12 giờ dù vẫn uống nước. Sự xuất hiện của tình trạng phù nề mi mắt, sưng phù hai chân tăng nhanh kèm theo cảm giác mệt lả và chán ăn là dấu hiệu không được phép trì hoãn thăm khám.

Cần gọi ngay xe cấp cứu hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất nếu người bệnh xuất hiện các dấu hiệu nguy kịch bao gồm: khó thở đột ngột hoặc thở gấp tăng dần khi nằm đầu bằng, đau tức ngực dữ dội, tim đập nhanh không đều hoặc cảm giác hẫng hụt lồng ngực do rối loạn nhịp tim. Các triệu chứng nhiễm độc hệ thần kinh trung ương như ngủ gà, lơ mơ, trả lời nhầm lẫn, co giật hoặc hôn mê là những tình huống cấp cứu tối khẩn đòi hỏi can thiệp hồi sức lập tức.

Đối với những bệnh nhân đang điều trị ngoại trú các bệnh nhiễm trùng nặng, người vừa xuất viện sau phẫu thuật hoặc những người đang sử dụng các thuốc có nguy cơ hại thận, nếu phát hiện sốt cao tái phát, tiêu chảy kéo dài không cầm được hoặc nôn ói liên tục, cần quay lại bệnh viện khám ngay để kiểm tra chức năng thận và nồng độ điện giải trong máu.

Lưu ý an toàn

Mọi thông tin về bệnh lý hoại tử ống thận cấp được cung cấp trong bài viết chỉ mang tính chất tham khảo giáo dục y học phổ thông, tuyệt đối không thay thế cho việc chẩn đoán, đánh giá lâm sàng hoặc phác đồ điều trị của bác sĩ chuyên khoa.

Người bệnh và thân nhân tuyệt đối không được tự ý dựa vào các biểu hiện được mô tả để tự chẩn đoán bệnh tại nhà, không tự ý mua các thuốc lợi tiểu, thuốc kháng sinh hoặc thực phẩm chức năng để tự điều trị. Một sai lầm cực kỳ nguy hiểm thường gặp là người bệnh cố gắng uống thật nhiều nước khi thấy lượng nước tiểu sụt giảm với suy nghĩ lọc sạch thận; điều này có thể trực tiếp kích hoạt tình trạng ngộ độc nước, hạ natri máu cấp và phù phổi cấp đe dọa tính mạng khi thận đã mất khả năng bài tiết.

Khả năng hồi phục của tế bào biểu mô ống thận phụ thuộc rất lớn vào nguyên nhân gây hoại tử, tuổi tác và tình trạng sức khỏe nền của từng cá nhân. Do đó, mọi quyết định điều chỉnh thuốc men, chế độ dinh dưỡng và truyền dịch đều bắt buộc phải có sự chỉ định và giám sát trực tiếp từ bác sĩ chuyên khoa thận.

Kết luận

Hoại tử ống thận cấp là thể tổn thương thận cấp tính nặng nề, khởi phát chủ yếu do tụt huyết áp gây thiếu máu nuôi dưỡng hoặc do nhiễm độc từ thuốc và nhiễm trùng huyết. Mặc dù có nguy cơ diễn tiến nguy kịch tại các khoa hồi sức, các tế bào biểu mô ống thận vẫn sở hữu khả năng tự tái tạo và hồi phục cấu trúc nếu cơ thể được hỗ trợ y khoa kịp thời trong giai đoạn cấp tính.

Chìa khóa quyết định bảo tồn chức năng thận là phát hiện sớm sự suy giảm lượng nước tiểu, loại bỏ ngay các yếu tố gây hại và tuân thủ phác đồ điều trị tại bệnh viện. Khi nhận thấy bất kỳ biểu hiện bất thường nào về bài tiết nước tiểu hay phù nề, người bệnh cần đến ngay các cơ sở y tế chuyên khoa để được thăm khám và can thiệp đúng lúc.