Bệnh võng mạc trẻ sinh non: Dấu hiệu, nguyên nhân và cách chăm sóc

Tổng quan về bệnh võng mạc trẻ sinh non

Võng mạc là lớp mô thần kinh nhạy cảm với ánh sáng nằm ở đáy mắt, có nhiệm vụ tiếp nhận hình ảnh và truyền tín hiệu lên não bộ để tạo nên thị giác. Trong quá trình phát triển bình thường của thai nhi, các mạch máu nuôi dưỡng võng mạc bắt đầu hình thành từ khoảng tuần thai thứ mười sáu, xuất phát từ gai thị ở trung tâm và dần phát triển lan tỏa ra ngoại vi. Thông thường, quá trình tạo mạch này chỉ hoàn tất đầy đủ khi thai nhi đạt đến đủ tháng, tức khoảng tuần thứ ba mươi tám đến tuần thứ bốn mươi của thai kỳ.

Khi một đứa trẻ chào đời quá sớm, sự phát triển bình thường của hệ thống mạch máu này đột ngột bị gián đoạn. Môi trường giàu oxy và các yếu tố sinh lý ngoài tử cung khiến các mạch máu đang phát triển dừng lại hoặc co thắt. Sau đó, do nhu cầu chuyển hóa mô võng mạc không được cung cấp đủ dưỡng khí, cơ thể phản ứng bằng cách tăng tiết các yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu. Điều này dẫn đến sự phát triển mất kiểm soát của các mạch máu mới bất thường, hay còn gọi là tân mạch.

Những mạch máu non yếu và bất thường này không thể nuôi dưỡng võng mạc hiệu quả, ngược lại chúng rất dễ rò rỉ dịch và xuất huyết vào buồng dịch kính. Đồng thời, sự tăng sinh kèm theo tổ chức mô xơ tạo ra các dải sẹo co kéo. Khi các dải xơ này co rút lại, chúng sẽ kéo tách lớp võng mạc ra khỏi biểu mô sắc tố thành nhãn cầu, gây nên hiện tượng bong võng mạc. Bệnh võng mạc trẻ sinh non được phân loại theo từng giai đoạn và vị trí vùng tổn thương, từ những thay đổi nhẹ có thể tự thoái lui cho đến tình trạng bong võng mạc toàn bộ gây mù vĩnh viễn nếu không được xử trí y tế kịp thời.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Cơ chế bệnh sinh của bệnh võng mạc trẻ sinh non là một quá trình phức tạp gồm hai giai đoạn liên quan mật thiết đến sự chưa trưởng thành của hệ mạch máu đáy mắt và sự thay đổi môi trường oxy. Ở giai đoạn đầu, ngay sau khi trẻ sinh non chào đời, việc tiếp xúc với môi trường có nồng độ oxy cao hơn nhiều so với trong tử cung hoặc việc hỗ trợ thở oxy trị liệu không được kiểm soát tối ưu sẽ làm ức chế sản xuất yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF). Sự sụt giảm đột ngột nồng độ chất này khiến cho các mạch máu võng mạc đang phát triển bị co thắt, ngừng phát triển hoặc teo đi một phần.

Đến giai đoạn hai, khi cơ thể trẻ lớn dần và nhu cầu chuyển hóa của võng mạc tăng lên, vùng võng mạc ngoại vi chưa có mạch máu rơi vào tình trạng thiếu oxy mô nghiêm trọng. Tình trạng thiếu oxy cục bộ này kích thích tế bào võng mạc giải phóng ồ ạt yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu và các chất sinh mạch khác. Tuy nhiên, sự bù trừ quá mức này lại tạo ra các mạch máu mới dị dạng, ngoằn ngoèo và mỏng manh. Cùng với đó, các nguyên bào sợi phát triển xâm lấn vào buồng dịch kính, hình thành nên các mô xơ sẹo có tính chất co kéo, đặt nền móng cho biến chứng bong võng mạc nguy hiểm.

Bên cạnh cơ chế sinh học, các yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến bệnh võng mạc trẻ sinh non bao gồm:

Tuổi thai lúc sinh: Đây là yếu tố nguy cơ then chốt. Trẻ sinh ra trước ba mươi mốt tuần thai, đặc biệt là dưới hai mươi tám tuần, có nguy cơ mắc bệnh cao nhất do diện tích võng mạc chưa có mạch máu nuôi dưỡng còn rất rộng.

Cân nặng khi sinh: Cân nặng lúc sinh càng thấp thì nguy cơ mắc bệnh và mức độ nặng của bệnh càng cao. Trẻ có cân nặng dưới một nghìn năm trăm gam nằm trong nhóm nguy cơ đặc biệt cao, đặc biệt là nhóm dưới một nghìn gam.

Liệu pháp oxy kéo dài: Trẻ sơ sinh non tháng phải thở máy hoặc hỗ trợ thở oxy kéo dài với nồng độ không ổn định dễ bị tổn thương tế bào nội mô mạch máu võng mạc do biến thiên nồng độ oxy trong máu.

Các bệnh lý nội khoa kèm theo: Trẻ sinh non thường đối mặt với nhiều biến chứng sơ sinh như hội chứng suy hô hấp, viêm phổi, còn ống động mạch, nhiễm trùng huyết hoặc thiếu máu nặng cần truyền máu nhiều lần.

Đa thai: Những trường hợp song thai hoặc đa thai sinh non cũng thường có cân nặng thấp và tỷ lệ gặp các bất thường mạch máu võng mạc cao hơn so với trẻ đơn thai.

Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp

Một trong những đặc điểm lâm sàng nguy hiểm nhất của bệnh võng mạc trẻ sinh non là ở giai đoạn khởi phát và tiến triển sớm, bệnh hoàn toàn không gây ra bất kỳ dấu hiệu nhận biết nào ở bề ngoài của mắt. Mắt của trẻ vẫn mở bình thường, giác mạc trong suốt, kết mạc không đỏ và trẻ không hề biểu hiện cảm giác đau đớn hay khó chịu. Chỉ khi bác sĩ nhãn khoa sử dụng thiết bị chuyên dụng để soi đáy mắt thì mới có thể quan sát được các tổn thương thực thể trên võng mạc.

Dấu hiệu tổn thương đáy mắt theo các mức độ tiến triển bao gồm:

• Giai đoạn một: Xuất hiện đường ranh giới mỏng, phẳng màu trắng xám phân cách giữa vùng võng mạc trung tâm đã có mạch máu và vùng ngoại vi vô mạch.
• Giai đoạn hai: Đường ranh giới dày lên và nhô cao khỏi bề mặt võng mạc tạo thành gờ mô rõ rệt.
• Giai đoạn ba: Xuất hiện các bó tân mạch bất thường phát triển từ gờ mô tiến dần vào buồng dịch kính, có thể kèm theo hiện tượng xuất huyết mạch máu.
• Giai đoạn bốn: Màng xơ co kéo làm bong một phần võng mạc, được phân chia thành trường hợp chưa tổn thương hoàng điểm hoặc đã lan đến vùng hoàng điểm.
• Giai đoạn năm: Toàn bộ màng võng mạc bị tách rời hoàn toàn khỏi đáy mắt gây nên tình trạng bong võng mạc toàn bộ.

Các thể bệnh nặng đặc biệt cần theo dõi sát:

• Bệnh võng mạc cộng (plus disease): Tình trạng các động mạch võng mạc xoắn vặn ngoằn ngoèo và tĩnh mạch võng mạc giãn rộng ở khu vực cực sau đáy mắt, kèm theo đồng tử khó giãn, báo hiệu bệnh đang trong giai đoạn hoạt động rất mạnh.
• Bệnh võng mạc thể hung hãn cực sau (AP-ROP): Thể bệnh tiến triển đặc biệt nhanh và ác tính, đặc trưng bởi sự giãn nở và ngoằn ngoèo dữ dội của mạch máu ở cả bốn góc phần tư cực sau mà không trải qua tuần tự các giai đoạn gờ mô điển hình, đe dọa bong võng mạc sớm nếu không can thiệp khẩn cấp.

Các dấu hiệu cảnh báo muộn nhìn thấy từ bên ngoài:

• Khi bệnh đã chuyển sang giai đoạn muộn hoặc xảy ra biến chứng bong võng mạc, phụ huynh mới có thể nhìn thấy một số biểu hiện bất thường như xuất hiện ánh đồng tử trắng (đồng tử không còn đen tuyền mà có đốm trắng hoặc ánh sáng trắng khi nhìn nghiêng hay khi chụp ảnh có đèn flash), mắt lác hoặc lé, rung giật nhãn cầu với các chuyển động mắt nhanh và không tự chủ, hoặc trẻ dường như không có phản xạ nhìn theo đồ vật hay khuôn mặt của người chăm sóc.

Điểm dễ nhầm lẫn cần lưu ý:

• Nhiều gia đình lầm tưởng rằng chỉ cần mắt trẻ trong trẻo, không đỏ, không chảy nước mắt là mắt hoàn toàn khỏe mạnh. Sự nhầm lẫn tai hại này khiến nhiều trẻ bị bỏ lỡ thời điểm vàng để điều trị, chỉ đến khi đồng tử đã chuyển sang màu trắng thì thị lực đã bị tổn thương nghiêm trọng khó hồi phục.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh võng mạc trẻ sinh non dựa hoàn toàn vào việc khám sàng lọc và soi đáy mắt chuyên sâu bởi bác sĩ nhãn khoa đã qua đào tạo chuyên môn về mắt trẻ em. Vì bệnh không thể phát hiện bằng mắt thường ở giai đoạn sớm, quy trình khám sàng lọc có hệ thống tại các đơn vị sơ sinh là tiêu chuẩn vàng để đưa ra chẩn đoán chính xác.

Tiêu chuẩn chỉ định tầm soát:

• Tất cả các trẻ sinh non có tuổi thai dưới ba mươi tư tuần hoặc có cân nặng khi sinh dưới một nghìn tám trăm gam đều cần được đưa vào diện khám sàng lọc đáy mắt. Ngoài ra, những trẻ sinh non có cân nặng từ một nghìn năm trăm đến hai nghìn gam nhưng có kèm theo các yếu tố nguy cơ cao như suy hô hấp nặng, thở máy hoặc thở oxy kéo dài, nhiễm trùng sơ sinh, đa thai hoặc thiếu máu cũng bắt buộc phải được thăm khám mắt theo chỉ định của bác sĩ sơ sinh.

Thời điểm thăm khám:

• Thời điểm khám sàng lọc đầu tiên thường được tiến hành sau khi trẻ sinh từ ba đến bốn tuần, hoặc khi trẻ đạt khoảng ba mươi mốt đến ba mươi hai tuần tuổi điều chỉnh (tính bằng tuổi thai cộng với tuổi sau sinh). Việc tuân thủ đúng khung thời gian này giúp bác sĩ phát hiện bệnh ngay tại giai đoạn bắt đầu hình thành tân mạch để can thiệp kịp thời.

Quy trình thực hiện:

• Trước khi thăm khám, trẻ sẽ được nhỏ thuốc làm giãn đồng tử và thuốc tê bề mặt để giảm cảm giác khó chịu. Bác sĩ nhãn khoa sử dụng vành mi chuyên dụng cho trẻ sơ sinh để giữ mắt mở, kết hợp đèn soi đáy mắt gián tiếp hai mắt và thấu kính hội tụ có độ phóng đại thích hợp để quan sát toàn diện võng mạc từ cực sau ra tận chu biên. Tại một số trung tâm hiện đại, hệ thống chụp ảnh màu đáy mắt kỹ thuật số chuyên dụng cũng được ứng dụng để ghi lại hình ảnh, giúp đánh giá chi tiết mức độ giãn mạch máu và lưu trữ dữ liệu để theo dõi tiến triển qua các tuần.

Biến chứng nguy hiểm của bệnh võng mạc trẻ sinh non

Nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời, biến chứng nghiêm trọng và đáng sợ nhất của bệnh võng mạc trẻ sinh non là bong võng mạc do co kéo. Quá trình này thường diễn ra trong khoảng từ hai đến mười hai tháng sau sinh, khi các dải mô xơ bất thường co rút mạnh làm rách và kéo tách lớp thần kinh cảm thụ ra khỏi đáy mắt, dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn và mù lòa cả hai mắt.

Bên cạnh nguy cơ mù lòa cấp tính, những trẻ mắc bệnh ở mức độ trung bình hoặc kể cả những trẻ đã được điều trị thoái lui bệnh thành công vẫn có nguy cơ cao phải đối mặt với nhiều di chứng nhãn khoa lâu dài. Các vết sẹo xơ còn sót lại trên võng mạc có thể làm tăng nguy cơ bong võng mạc muộn khi trẻ lớn lên.

Ngoài ra, trẻ từng mắc bệnh có tỷ lệ xuất hiện các biến chứng mắt thứ phát cao hơn đáng kể so với trẻ sinh đủ tháng. Những biến chứng này bao gồm đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp góc đóng do các tổ chức xơ đẩy mống mắt ra trước, và teo nhãn cầu trong những trường hợp bệnh giai đoạn cuối không hồi phục.

Tiên lượng thị lực và các tật khúc xạ lâu dài

Tiên lượng thị lực của trẻ sinh non phụ thuộc rất lớn vào mức độ nghiêm trọng của bệnh ở giai đoạn hoạt động, vị trí vùng võng mạc bị tổn thương và thời điểm bắt đầu can thiệp y tế. Những trẻ có tổn thương nhẹ ở giai đoạn một hoặc giai đoạn hai tự thoái lui thường có tiên lượng bảo tồn thị lực rất tốt, ít khi để lại tổn hại nghiêm trọng đến chức năng nhìn trung tâm.

Tuy nhiên, ngay cả khi bệnh đã lành hoàn toàn hoặc sau khi đã điều trị thành công bằng laser hay tiêm nội nhãn, trẻ từng mắc bệnh võng mạc trẻ sinh non vẫn có tỷ lệ mắc các tật khúc xạ và bất thường thị giác cao hơn rất nhiều trong suốt thời thơ ấu. Phổ biến nhất là cận thị nặng khởi phát sớm, loạn thị và lác mắt do sự phát triển không đồng đều của trục nhãn cầu.

Nguy cơ nhược thị cũng là một vấn đề đáng lo ngại khi hình ảnh truyền từ mắt về não bị mờ hoặc bị lệch, khiến đường dẫn truyền thị giác không phát triển hoàn thiện. Do đó, việc tái khám định kỳ theo dõi thị lực, đo khúc xạ và tập luyện phục hồi chức năng mắt trong nhiều năm sau đó là vô cùng cần thiết để hỗ trợ thị giác tối ưu cho trẻ.

Hướng xử trí và theo dõi y khoa

Mục tiêu hàng đầu của việc xử trí bệnh võng mạc trẻ sinh non là kiểm soát sự tăng sinh bất thường của các mạch máu, ngăn ngừa nguy cơ co kéo gây bong võng mạc và bảo tồn thị lực tối đa cho trẻ. Chiến lược can thiệp phụ thuộc chặt chẽ vào giai đoạn tiến triển của bệnh, vị trí tổn thương trên võng mạc và sự xuất hiện của dấu hiệu bệnh võng mạc cộng.

Theo dõi sát đối với các giai đoạn nhẹ:

• Ở giai đoạn một và giai đoạn hai chưa có bệnh võng mạc cộng, phần lớn các tổn thương mạch máu có thể tự thoái lui mà không cần can thiệp xâm lấn. Tuy nhiên, trẻ cần được bác sĩ nhãn khoa theo dõi định kỳ rất chặt chẽ, thông thường mỗi một đến hai tuần một lần, cho đến khi mạch máu võng mạc đã phát triển hoàn thiện ra đến vùng chu biên hoặc các dấu hiệu bệnh tự ổn định hoàn toàn.

Điều trị bằng phương pháp quang đông laser:

• Đây là phương pháp điều trị kinh điển và được xem là tiêu chuẩn cho bệnh võng mạc trẻ sinh non ở giai đoạn ngưỡng hoặc tiền ngưỡng nguy cơ cao. Bác sĩ sử dụng tia laser để quang đông và phá hủy vùng võng mạc ngoại vi vô mạch – nơi đang thiếu oxy và tiết ra các yếu tố kích thích sinh mạch. Khi vùng vô mạch bị vô hiệu hóa, nồng độ VEGF trong mắt giảm xuống, giúp các tân mạch thoái lui và ngừng quá trình tạo mô xơ.

Liệu pháp tiêm thuốc kháng VEGF nội nhãn:

• Phương pháp tiêm thuốc kháng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (chẳng hạn như bevacizumab hoặc ranibizumab) trực tiếp vào buồng dịch kính là một bước tiến quan trọng trong điều trị ROP, đặc biệt hiệu quả với những trường hợp tổn thương nằm sâu ở vùng cực sau hoặc bệnh võng mạc hung hãn. Thuốc có tác dụng nhanh chóng ngăn chặn sự phát triển của tân mạch bất thường và giảm giãn mạch máu. Phương pháp này ít xâm lấn hơn nhưng đòi hỏi theo dõi lâu dài vì nguy cơ bệnh có thể tái phát muộn hơn so với laser.

Phẫu thuật dịch kính và củng mạc:

• Khi bệnh đã tiến triển sang giai đoạn bốn hoặc giai đoạn năm gây bong võng mạc một phần hoặc toàn bộ, phẫu thuật là giải pháp duy nhất. Bác sĩ có thể thực hiện kỹ thuật đai củng mạc hoặc phẫu thuật cắt dịch kính để giải phóng các dải xơ co kéo và áp lại màng võng mạc. Mặc dù phẫu thuật giúp cứu vãn cấu trúc nhãn cầu, tiên lượng phục hồi thị giác ở các giai đoạn muộn này thường rất dè dặt. Mọi quyết định điều trị cần có sự phối hợp liên chuyên khoa chặt chẽ giữa bác sĩ nhãn khoa và bác sĩ hồi sức sơ sinh.

Phòng ngừa và giảm nguy cơ

Phòng ngừa bệnh võng mạc trẻ sinh non đòi hỏi sự kết hợp đồng bộ giữa việc chăm sóc sức khỏe thai kỳ cho người mẹ và quy trình hồi sức chuyên sâu cho trẻ sơ sinh ngay sau khi chào đời.

Chăm sóc thai kỳ và dự phòng sinh non:

• Biện pháp phòng ngừa gốc rễ và hiệu quả nhất là giảm thiểu tối đa nguy cơ sinh non và nhẹ cân. Phụ nữ mang thai cần thực hiện khám thai định kỳ theo đúng hướng dẫn của bác sĩ sản khoa để phát hiện và kiểm soát sớm các nguy cơ như tiền sản giật, nhiễm trùng thai kỳ, đái tháo đường thai kỳ hay dọa sinh non. Một chế độ dinh dưỡng đầy đủ, nghỉ ngơi hợp lý và tránh các chất kích thích sẽ giúp thai nhi phát triển tối ưu trong tử cung đến khi đủ tháng.

Quản lý oxy và chăm sóc sơ sinh tối ưu:

• Đối với những trẻ không may sinh thiếu tháng và phải nằm điều trị tại phòng hồi sức sơ sinh, việc kiểm soát chặt chẽ liệu pháp oxy đóng vai trò sống còn. Nhân viên y tế cần sử dụng máy đo độ bão hòa oxy liên tục để duy trì nồng độ oxy trong máu trẻ ở mức an toàn theo khuyến cáo y khoa, tránh cả tình trạng thiếu oxy mô lẫn thừa oxy máu quá mức. Đồng thời, việc phòng ngừa và điều trị tích cực các bệnh lý kèm theo như nhiễm trùng sơ sinh, toan chuyển hóa hay thiếu máu cũng góp phần làm giảm nguy cơ kích hoạt chuỗi bệnh lý võng mạc.

Tuân thủ nghiêm ngặt lịch khám tầm soát:

• Gia đình và cơ sở y tế cần bảo đảm trẻ thuộc nhóm nguy cơ được thực hiện khám sàng lọc đáy mắt đúng thời điểm quy định. Việc không bỏ lỡ lịch hẹn theo dõi là biện pháp bảo vệ thứ cấp quan trọng nhất, giúp ngăn chặn bệnh tiến triển sang giai đoạn nặng không thể hồi phục.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Đối với trẻ sinh non, việc đưa trẻ đi khám mắt không nên dựa trên việc chờ đợi xuất hiện các triệu chứng bất thường, mà phải được thực hiện chủ động theo đúng lịch hẹn sàng lọc của bác sĩ nhãn khoa và bác sĩ sơ sinh ngay từ trong bệnh viện cũng như sau khi xuất viện.

Tuy nhiên, phụ huynh cần đưa trẻ đến ngay các cơ sở y tế có chuyên khoa mắt trẻ em khi nhận thấy bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nào sau đây:

Xuất hiện ánh đồng tử trắng: Thay vì phản xạ màu đen hoặc đỏ tự nhiên khi có ánh đèn chiếu vào, đồng tử của trẻ xuất hiện đốm trắng, vệt sáng màu xám đục hoặc như mắt mèo trong bóng tối.

Chuyển động mắt bất thường: Nhãn cầu của trẻ đảo liên tục, chuyển động rung giật nhanh và không tự chủ hoặc mắt có dấu hiệu bị lác, lé vào trong hay ra ngoài.

Kém phản xạ với ánh sáng và đồ vật: Trẻ sau vài tháng tuổi vẫn không nhìn chăm chú vào khuôn mặt của người chăm sóc, không có phản xạ chớp mắt trước ánh sáng mạnh hoặc không dõi mắt theo đồ chơi nhiều màu sắc di chuyển trước mặt.

Nhạy cảm quá mức với ánh sáng: Trẻ thường xuyên nheo mắt, dụi mắt hoặc tỏ ra khó chịu, quấy khóc khi nhìn vào môi trường ánh sáng bình thường.

Việc thăm khám khẩn cấp khi phát hiện các dấu hiệu trên giúp ngăn ngừa biến chứng bong võng mạc tiến triển và hạn chế tối đa nguy cơ mất thị lực vĩnh viễn.

Lưu ý an toàn

Toàn bộ thông tin được cung cấp trong bài viết mang tính chất phổ biến kiến thức y khoa đại chúng và không thể thay thế cho việc thăm khám, chẩn đoán hay chỉ định điều trị từ bác sĩ chuyên khoa mắt và sơ sinh.

Phụ huynh tuyệt đối không được tự đánh giá tình trạng mắt của trẻ chỉ qua quan sát bề ngoài. Việc mắt của trẻ trông trong sáng, không đỏ và không sưng hoàn toàn không đồng nghĩa với việc võng mạc bên trong đang phát triển bình thường. Mọi kết luận về sức khỏe mắt của trẻ sinh non phải dựa trên kết quả soi đáy mắt bằng thiết bị chuyên khoa.

Gia đình tuyệt đối không được tự ý mua các loại thuốc nhỏ mắt, kháng sinh, kháng viêm hoặc sử dụng các bài thuốc truyền miệng, bài thuốc dân gian để xông hay nhỏ vào mắt trẻ sơ sinh. Các can thiệp không có căn cứ y khoa có thể gây nhiễm trùng nặng nề, tổn thương giác mạc và làm mất đi cơ hội điều trị kịp thời của trẻ. Khi có bất kỳ băn khoăn nào về sự phát triển thị giác của con, cha mẹ cần trao đổi trực tiếp với nhân viên y tế để nhận được hướng dẫn an toàn và chính xác nhất.

Kết luận

Bệnh võng mạc trẻ sinh non là một bệnh lý phức tạp và nguy hiểm, đe dọa trực tiếp đến tương lai thị giác của những thiên thần nhỏ sinh thiếu tháng. Mặc dù bệnh có diễn tiến âm thầm và tiềm ẩn nguy cơ mù lòa, nền y học hiện đại đã có những phương pháp chẩn đoán và điều trị rất hiệu quả nếu bệnh được phát hiện ngay trong giai đoạn vàng.

Sự tỉnh táo, hiểu biết và kiên trì tuân thủ lịch khám sàng lọc đáy mắt của cha mẹ chính là lá chắn vững chắc nhất để bảo vệ đôi mắt của trẻ. Hãy luôn đồng hành chặt chẽ cùng đội ngũ bác sĩ chuyên khoa sơ sinh và nhãn khoa nhi để theo dõi từng bước phát triển của con, tạo nền tảng thị lực tốt nhất cho sự phát triển toàn diện của trẻ trong tương lai.