Phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm y tế không và mức thanh toán quy định thế nào

Phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm y tế không là gì?

Phẫu thuật là phương pháp can thiệp ngoại khoa dùng dụng cụ chuyên dụng nhằm điều trị tổn thương, sửa chữa khiếm khuyết giải phẫu hoặc giải quyết các bệnh lý cấp tính và mạn tính. Chi phí cho một ca mổ thường bao gồm công phẫu thuật, gây mê hồi sức, xét nghiệm tiền phẫu, ngày giường bệnh nội trú, cùng các vật tư tiêu hao như chỉ khâu, nẹp vít, dao mổ chuyên dụng và thuốc men.

Bảo hiểm y tế là chính sách an sinh xã hội quan trọng nhằm chia sẻ rủi ro tài chính khi người tham gia gặp biến cố sức khỏe. Trong lĩnh vực ngoại khoa, bảo hiểm y tế đóng vai trò hỗ trợ một phần hoặc phần lớn chi phí điều trị cần thiết theo chỉ định chuyên môn của bác sĩ. Tuy nhiên, người bệnh cần lưu ý rằng không phải toàn bộ mọi dịch vụ và vật tư phát sinh trong quá trình mổ đều được quỹ bảo hiểm thanh toán trọn gói, mà phải căn cứ vào danh mục kỹ thuật và quy định phân tuyến hiện hành.

Điều kiện để ca phẫu thuật được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán

Để một ca phẫu thuật được cơ quan bảo hiểm y tế chấp thuận đồng chi trả, yêu cầu đầu tiên là thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh phải còn thời hạn sử dụng và hợp lệ trên hệ thống dữ liệu. Phẫu thuật phải xuất phát từ chỉ định y khoa khách quan của bác sĩ điều trị tại cơ sở y tế có thẩm quyền, nhằm mục đích chẩn đoán hoặc điều trị bệnh tật, không phải xuất phát từ nhu cầu thẩm mỹ cá nhân.

Bên cạnh đó, dịch vụ kỹ thuật phẫu thuật đó phải nằm trong danh mục kỹ thuật được Bộ Y tế phê duyệt và được quỹ bảo hiểm y tế chấp thuận thanh toán. Cơ sở y tế thực hiện phẫu thuật cần có ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Trường hợp người bệnh tự ý đến mổ tại các phòng khám tư nhân không có hợp đồng bảo hiểm y tế hoặc yêu cầu thực hiện kỹ thuật ngoài danh mục quy định thì sẽ không được thanh toán trực tiếp tại cơ sở đó.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi phẫu thuật đúng tuyến và trái tuyến

Mức thanh toán thực tế cho một ca phẫu thuật chịu ảnh hưởng lớn từ lộ trình khám chữa bệnh của người tham gia. Nếu phẫu thuật đúng tuyến, người bệnh được thanh toán theo tỷ lệ quy định trên thẻ bảo hiểm y tế, thông thường dao động từ tám mươi phần trăm, chín mươi lăm phần trăm đến một trăm phần trăm chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm. Các trường hợp cấp cứu ngoại khoa luôn được xác định là đúng tuyến bất kể nơi cấp thẻ ban đầu.

Đối với trường hợp phẫu thuật nội trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, người bệnh hiện nay vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán một trăm phần trăm chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của thẻ. Tuy nhiên, nếu tự chuyển lên bệnh viện tuyến trung ương điều trị nội trú mà không có giấy chuyển viện hợp lệ, mức thanh toán chỉ đạt bốn mươi phần trăm chi phí theo mức hưởng của thẻ. Việc nắm rõ quy định phân tuyến giúp người bệnh tránh phát sinh số tiền đồng chi trả quá lớn ngoài dự kiến.

Các khoản chi phí trong cuộc phẫu thuật được bảo hiểm y tế chi trả

Tổng hóa đơn viện phí của một ca mổ được cấu thành từ nhiều danh mục khác nhau. Quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả tiền công phẫu thuật hoặc thủ thuật theo khung giá kỹ thuật đã được cơ quan quản lý phê duyệt. Chi phí gây mê, gây tê, chăm sóc hậu phẫu, tiền ngày giường bệnh nội trú và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh trước mổ cũng được tính vào phạm vi thanh toán nếu có chỉ định chuyên môn phù hợp.

Ngoài ra, danh mục thuốc men, dịch truyền, máu và các chế phẩm máu sử dụng trong và sau cuộc phẫu thuật được chi trả theo danh mục thuốc bảo hiểm y tế. Đối với vật tư y tế tiêu hao và vật tư thay thế như khớp nhân tạo, stent mạch vành, nẹp vít xương, bảo hiểm y tế có quy định mức giá trần thanh toán tối đa cho từng loại. Nếu người bệnh lựa chọn loại vật tư đắt tiền hơn mức quy định hoặc vật tư kỹ thuật cao ngoài danh mục, phần chênh lệch sẽ do người bệnh tự chi trả.

Những trường hợp phẫu thuật không được bảo hiểm y tế chi trả

Pháp luật về bảo hiểm y tế quy định rõ một số trường hợp can thiệp ngoại khoa không thuộc phạm vi được quỹ chi trả. Đáng chú ý nhất là các cuộc phẫu thuật thực hiện vì mục đích thẩm mỹ đơn thuần, ví dụ nâng mũi, cắt mí, hút mỡ hay nâng ngực không nhằm phục hồi chức năng giải phẫu do bệnh lý hoặc dị tật bẩm sinh. Các phẫu thuật điều trị tật khúc xạ mắt như cận thị, viễn thị và loạn thị ở người từ đủ mười tám tuổi trở lên cũng không thuộc diện thanh toán.

Ngoài ra, nếu người bệnh sử dụng các dịch vụ phẫu thuật theo yêu cầu, phẫu thuật lựa chọn bác sĩ mổ riêng, nằm phòng dịch vụ tự chọn hoặc yêu cầu các trang thiết bị y tế ngoài danh mục quy định, quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán phần chi phí cơ bản theo khung giá nhà nước, người bệnh phải tự thanh toán phần chênh lệch dịch vụ phát sinh theo bảng giá của bệnh viện.

Thủ tục cần chuẩn bị để đảm bảo quyền lợi bảo hiểm y tế khi mổ

Để quá trình thanh toán diễn ra thuận lợi, người bệnh hoặc người nhà cần xuất trình căn cước công dân gắn chíp đã tích hợp thông tin bảo hiểm y tế hoặc thẻ bảo hiểm y tế giấy kèm giấy tờ tùy thân có ảnh khi làm thủ tục nhập viện. Ứng dụng định danh điện tử VNeID hoặc ứng dụng VssID cũng có thể được sử dụng để xác thực thông tin thẻ bảo hiểm y tế hợp lệ.

Nếu chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới lên tuyến trên để phẫu thuật theo chương trình, gia đình cần chuẩn bị sẵn giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bản gốc còn hạn. Trước khi ký cam kết phẫu thuật, người bệnh nên chủ động trao đổi với nhân viên y tế hoặc phòng công tác xã hội của bệnh viện để được tư vấn rõ về các khoản chi phí được bảo hiểm thanh toán cùng các khoản phụ thu tự nguyện, giúp chuẩn bị kinh phí chu đáo.

Lưu ý an toàn

Chính sách bảo hiểm y tế và danh mục vật tư y tế thanh toán có thể được điều chỉnh theo các thông tư hướng dẫn của cơ quan chức năng qua từng thời kỳ. Thông tin bài viết chỉ mang tính chất tham khảo kiến thức an sinh y tế chung, không thay thế cho bảng kê viện phí cụ thể tại cơ sở điều trị. Người bệnh nên liên hệ trực tiếp phòng kế toán tài chính hoặc phòng công tác xã hội của bệnh viện nơi dự kiến phẫu thuật để được giải thích chi tiết về mức hưởng của thẻ và các khoản dự trù chi phí trước khi can thiệp.

Tóm tắt

Phẫu thuật can thiệp điều trị bệnh lý phần lớn đều được bảo hiểm y tế đồng chi trả theo đúng phạm vi kỹ thuật và tuyến điều trị. Việc chuẩn bị đầy đủ giấy tờ hợp lệ, hiểu rõ quyền lợi đúng tuyến và nắm được các khoản vật tư phát sinh ngoài danh mục sẽ giúp người bệnh an tâm điều trị và giảm thiểu tối đa áp lực tài chính cho gia đình.