Những trường hợp và dịch vụ y tế không được hưởng bảo hiểm y tế

Những bệnh không được hưởng bảo hiểm y tế là gì?

Trên thực tế, pháp luật bảo hiểm y tế không loại trừ các bệnh lý thực thể thông thường như bệnh tim mạch, đái tháo đường, ung thư hay nhiễm trùng hô hấp nếu người bệnh khám chữa bệnh đúng quy định chuyên môn. Khái niệm những trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế thực chất đề cập đến các dịch vụ y tế, kỹ thuật can thiệp hoặc hoàn cảnh phát sinh khám chữa bệnh nằm ngoài danh mục thanh toán.

Cụ thể, quỹ bảo hiểm y tế không chi trả cho các hoạt động chăm sóc theo nhu cầu cá nhân, dịch vụ nâng cao chất lượng cuộc sống không cấp thiết, các chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả qua chương trình y tế quốc gia, hoặc các can thiệp thử nghiệm lâm sàng. Việc phân định này nhằm đảm bảo tính bền vững của nguồn quỹ an sinh, tập trung nguồn lực tài chính cho việc cứu chữa những bệnh lý nặng, bệnh mãn tính và điều trị thiết yếu cho toàn dân.

Phẫu thuật thẩm mỹ và can thiệp tật khúc xạ mắt

Nhóm dịch vụ thẩm mỹ và cải thiện ngoại hình là trường hợp điển hình không được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán. Các phẫu thuật như nâng mũi, hút mỡ, cắt mí, trị nám da hoặc chăm sóc sắc đẹp đơn thuần đều do người đi khám tự chi trả. Tuy nhiên, nếu phẫu thuật tạo hình nhằm mục đích khắc phục dị tật bẩm sinh, biến dạng nghiêm trọng sau chấn thương hoặc bỏng gây suy giảm chức năng vận động và hô hấp, người bệnh vẫn có thể được xem xét chi trả theo chỉ định chuyên môn của bác sĩ.

Bên cạnh thẩm mỹ, điều trị các tật khúc xạ mắt bao gồm cận thị, viễn thị và loạn thị bằng phương pháp phẫu thuật laser đối với người từ đủ 6 tuổi trở lên cũng nằm ngoài phạm vi bảo hiểm. Chính sách hiện hành ưu tiên nguồn kinh phí cho các bệnh lý nhãn khoa gây nguy cơ mù lòa như đục thủy tinh thể, glôcôm hoặc bong võng mạc thay vì can thiệp khúc xạ có thể khắc phục bằng việc đeo kính quang học.

Khám sức khỏe định kỳ và xét nghiệm tầm soát tự nguyện

Khám sức khỏe định kỳ theo nguyện vọng cá nhân, khám sức khỏe để đi học, đi làm, xuất khẩu lao động hoặc cấp đổi giấy phép lái xe đều không được thanh toán bảo hiểm y tế. Quỹ bảo hiểm được thiết kế với mục tiêu trọng tâm là hỗ trợ điều trị khi phát sinh bệnh lý thực tế thay vì chi trả cho các thủ tục hành chính.

Tương tự, các xét nghiệm tầm soát và chẩn đoán sớm bệnh lý không nhằm mục đích điều trị trực tiếp hoặc không do bác sĩ chỉ định theo phác đồ bệnh học cũng không thuộc diện chi trả. Ví dụ, xét nghiệm gen giải mã di truyền tự nguyện, xét nghiệm tổng quát kiểm tra sức khỏe theo gói dịch vụ thương mại hoặc tầm soát ung thư tự chọn đều yêu cầu người tham gia tự túc kinh phí. Chỉ khi người bệnh xuất hiện triệu chứng lâm sàng nghi ngờ và được bác sĩ chuyên khoa chỉ định xét nghiệm chẩn đoán phân biệt, chi phí đó mới được đưa vào danh mục bảo hiểm theo quy định.

Điều trị vô sinh hiếm muộn và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

Các can thiệp y khoa liên quan đến hỗ trợ sinh sản hiện chưa nằm trong danh mục chi trả của bảo hiểm y tế. Người thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, bơm tinh trùng vào buồng tử cung hoặc các xét nghiệm thăm dò nguyên nhân vô sinh hiếm muộn phải tự chi trả chi phí điều trị.

Ngoài ra, việc sử dụng các biện pháp tránh thai theo nhu cầu cá nhân, đình chỉ thai nghén tự nguyện không vì lý do bệnh lý của mẹ hoặc dị tật thai nhi cũng không được quỹ bảo hiểm hỗ trợ. Đối với quá trình mang thai thông thường, bảo hiểm y tế vẫn thanh toán đầy đủ các đợt khám thai định kỳ theo danh mục, đỡ đẻ hoặc mổ lấy thai khi có chỉ định y khoa tại các cơ sở y tế ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm. Người dân cần phân biệt rõ giữa dịch vụ hỗ trợ sinh sản theo nguyện vọng và chăm sóc thai sản bệnh lý để nắm bắt đúng quyền lợi.

Dịch vụ điều dưỡng và vật tư y tế thay thế đặc thù

Quá trình điều dưỡng và an dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng hoặc trung tâm phục hồi sức khỏe không thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế. Chính sách chỉ chi trả cho các kỹ thuật phục hồi chức năng vận động, vật lý trị liệu diễn ra trong các đợt điều trị nội trú hoặc ngoại trú tại bệnh viện theo phác đồ y khoa cụ thể sau tai biến mạch máu não, phẫu thuật chỉnh hình hoặc chấn thương cột sống.

Về trang thiết bị và vật tư y tế, bảo hiểm không chi trả cho các thiết bị hỗ trợ giác quan và thẩm mỹ bên ngoài như kính đeo mắt, máy trợ thính, mắt giả, răng giả hay nẹp chỉnh nha. Riêng các vật tư cấy ghép thay thế bên trong cơ thể như khớp háng nhân tạo, stent mạch vành hay máy tạo nhịp tim, bảo hiểm y tế sẽ thanh toán theo danh mục quy định kèm theo mức trần chi phí tối đa cho từng loại vật tư kỹ thuật cao. Người bệnh nên chủ động tham khảo trước với cơ sở y tế về mức đồng chi trả đối với các loại vật tư thay thế này.

Lưu ý an toàn

Thông tin về chính sách bảo hiểm y tế mang tính phổ biến kiến thức và có thể được điều chỉnh theo các văn bản quy phạm pháp luật mới nhất. Mức hưởng cụ thể của từng cá nhân còn phụ thuộc vào mã đối tượng tham gia, tuyến khám chữa bệnh và danh mục kỹ thuật của từng bệnh viện. Người bệnh nên liên hệ trực tiếp phòng công tác xã hội hoặc bộ phận giám định bảo hiểm y tế tại cơ sở y tế để được giải đáp chi tiết về trường hợp của mình.

Tóm tắt

Quy định về phạm vi bảo hiểm y tế hướng đến việc tối ưu nguồn lực cho điều trị bệnh lý thực thể và bảo vệ sức khỏe cộng đồng. Việc nắm rõ các trường hợp không thuộc diện chi trả giúp người dân chủ động tài chính và đưa ra quyết định khám chữa bệnh phù hợp. Khi có thắc mắc về danh mục dịch vụ cụ thể, người tham gia bảo hiểm nên chủ động tham vấn nhân viên y tế tại cơ sở tiếp nhận.