Liệt dây thần kinh số 4: Nguyên nhân, dấu hiệu và cách điều trị

Tổng quan về liệt dây thần kinh số 4

Dây thần kinh sọ số 4 là dây thần kinh ròng rọc, đảm nhiệm chức năng vận động thuần túy cho cơ chéo trên của mắt. Về mặt giải phẫu học, nhân của dây thần kinh số 4 bắt nguồn từ trung não, ngay phía dưới lồi não dưới. Đây là dây thần kinh sọ duy nhất bắt chéo hoàn toàn ở mặt sau thân não trước khi thoát ra ngoài. Với lộ trình nội sọ dài nhất và cấu trúc mảnh mai nhất trong số mười hai đôi dây thần kinh sọ não, dây thần kinh số 4 vòng qua cuống đại não ra mặt trước, đi vào thành ngoài xoang tĩnh mạch hang, rồi chui qua khe ổ mắt trên để tiếp cận cơ chéo trên.

Chức năng sinh lý bình thường của cơ chéo trên là đưa nhãn cầu xuống dưới, ra ngoài và đặc biệt là xoay nhãn cầu vào trong. Khi dây thần kinh số 4 bị tổn thương, cơ chéo trên bị suy giảm hoặc mất trương lực vận động, khiến cho cơ đối vận là cơ chéo dưới chiếm ưu thế. Hệ quả là nhãn cầu bên tổn thương bị kéo lệch lên trên và xoay ra ngoài, dẫn tới tình trạng lác đứng và lác xoay. Tình trạng này khiến hai trục thị giác của hai mắt không thể hội tụ trên cùng một vật thể, tạo ra hiện tượng song thị đứng.

Liệt dây thần kinh số 4 có thể xảy ra ở một mắt hoặc cả hai mắt, xuất hiện ở mọi độ tuổi và không có sự khác biệt đáng kể giữa nam và nữ. Dựa vào thời điểm khởi phát, bệnh được phân thành hai nhóm lớn là thể bẩm sinh và thể mắc phải. Ở thể bẩm sinh, tổn thương có thể âm thầm tồn tại từ thời thơ ấu nhờ khả năng thích nghi nghiêng đầu của cơ thể, sau đó mới bộc lộ rõ khi người bệnh bước vào giai đoạn trưởng thành hoặc gặp phải các yếu tố kích hoạt suy giảm bù trừ.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây liệt dây thần kinh số 4 rất đa dạng và thường được phân chia thành hai nhóm chính gồm nguyên nhân bẩm sinh và nguyên nhân mắc phải.

Đối với thể bẩm sinh, đây là căn nguyên thường gặp nhất gây liệt dây thần kinh vận nhãn ở trẻ nhỏ. Tình trạng này xuất phát từ các bất thường trong quá trình phát triển phôi thai của nhân thần kinh tại trung não hoặc dị tật liên quan đến gân cơ chéo trên. Một số trường hợp ghi nhận yếu tố gia đình khi có cha mẹ hoặc người thân từng mắc tật lác tương tự. Bệnh nhân bẩm sinh thường có khả năng thích ứng cơ học rất tốt bằng cách nghiêng đầu từ nhỏ để gộp hình ảnh, nên triệu chứng nhìn đôi có thể không rõ ràng trong những năm đầu đời. Tuy nhiên, theo thời gian khi người bệnh già đi, hoặc sau một đợt căng thẳng thể chất, suy nhược cơ thể hay chấn thương nhẹ, khả năng bù trừ cơ nhãn cầu bị phá vỡ, dẫn tới tình trạng mất bù và biểu hiện nhìn đôi bộc lộ rõ rệt.

Đối với thể mắc phải, căn nguyên hàng đầu ở người trẻ tuổi và trung niên là chấn thương sọ não. Do dây thần kinh số 4 có lộ trình nội sọ dài và mảnh khảnh nhất trong các dây thần kinh sọ, cấu trúc này rất dễ bị đụng dập, kéo căng hoặc tổn thương khi có lực tác động mạnh vào vùng trán hoặc vùng chẩm, đặc biệt sau các tai nạn giao thông. Đáng chú ý, chấn thương là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến tổn thương dây thần kinh số 4 ở cả hai bên mắt đồng thời.

Ở người cao tuổi, bệnh lý thiếu máu cục bộ vi mạch nuôi thần kinh chiếm tỷ lệ áp đảo. Các mạch máu nhỏ cung cấp dinh dưỡng cho dây thần kinh số 4 có thể bị suy giảm tưới máu do hậu quả của bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp mạn tính, rối loạn mỡ máu và xơ vữa động mạch. Trường hợp tổn thương vi mạch thường khởi phát song thị đột ngột nhưng hiếm khi kèm theo các dấu hiệu khiếm khuyết thần kinh khu trú khác.

Bên cạnh đó, các tổn thương thực thể nội sọ cũng là căn nguyên nguy hiểm cần lưu ý. Khối u não vùng trung não, u hố sau, u màng não hoặc khối u di căn có thể đè ép cơ học lên đường đi của dây thần kinh. Tình trạng phình động mạch nội sọ, tăng áp lực nội sọ kéo dài, viêm màng não, nhiễm trùng lan tỏa từ viêm xoang hoặc biến chứng của bệnh zona thần kinh mắt cũng có thể làm tổn thương dây thần kinh số 4. Trong một số trường hợp, dù đã thực hiện đầy đủ các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại, bác sĩ vẫn không thể xác định được nguyên nhân rõ ràng và được xếp vào nhóm liệt vô căn.

Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp

Biểu hiện lâm sàng của liệt dây thần kinh số 4 phụ thuộc vào việc tổn thương diễn ra ở một mắt hay cả hai mắt, cũng như mức độ liệt của cơ chéo trên.

Dấu hiệu điển hình và gây khó chịu nhất cho người bệnh là hiện tượng song thị thẳng đứng hoặc song thị chéo. Khi mở cả hai mắt, người bệnh nhìn thấy một hình ảnh bị tách thành hai bóng nằm lệch nhau theo phương trên dưới. Hiện tượng nhìn đôi này gia tăng rõ rệt khi người bệnh cố gắng liếc mắt xuống dưới và nhìn vào trong, chẳng hạn như khi bước xuống bậc cầu thang, đọc sách báo hoặc thao tác trên màn hình điện thoại. Khi che bớt một mắt, triệu chứng nhìn đôi sẽ biến mất hoàn toàn.

Về dấu hiệu thực thể, mắt bên bị liệt thường có hiện tượng lác đứng lên trên so với mắt lành. Bác sĩ thăm khám có thể nhận thấy tròng đen của mắt tổn thương nằm cao hơn bên đối diện. Độ lác đứng này tăng lên khi mắt bên bệnh liếc vào phía trong và giảm đi khi mắt liếc ra ngoài. Do khả năng xoay trong của nhãn cầu bị mất, nhãn cầu còn có xu hướng bị xoay ngoài nhẹ quanh trục trước sau.

Nhằm hạn chế song thị và duy trì thị giác hai mắt, người bệnh thường xuất hiện tư thế đầu bù trừ vô thức rất đặc trưng. Bệnh nhân sẽ nghiêng đầu sang vai đối diện với bên mắt bị liệt, đồng thời hơi cúi gập cằm xuống dưới. Tư thế này giúp giảm thiểu sự chênh lệch trục thị giác giữa hai mắt, làm cho hai hình ảnh chập lại thành một. Nếu tình trạng này kéo dài nhiều tháng hoặc nhiều năm, người bệnh có thể bị vẹo cổ mạn tính, co rút các nhóm cơ vùng cổ như cơ ức đòn chũm, gây đau nhức cổ vai gáy và mỏi mắt thường xuyên. Một số bệnh nhân còn cảm thấy đau âm ỉ ở vùng hốc mắt hoặc phía trên cung mày.

Cần đặc biệt lưu ý sự khác biệt giữa liệt một bên và liệt hai bên. Ở người bị tổn thương cả hai dây thần kinh số 4, triệu chứng lác đứng khi nhìn thẳng thường rất kín đáo hoặc không rõ ràng, người bệnh không nghiêng đầu sang một bên mà thường có tư thế cúi gập cằm sâu. Mức độ xoay ngoài của nhãn cầu ở thể hai bên thường rất lớn, khiến hình ảnh nhìn thấy bị nghiêng vẹo nghiêm trọng, dễ gây chẩn đoán nhầm nếu không kiểm tra vận nhãn toàn diện.

Chẩn đoán

Quy trình chẩn đoán liệt dây thần kinh số 4 đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa thăm khám lâm sàng nhãn khoa chi tiết và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại để xác định chính xác vị trí tổn thương cùng căn nguyên gây bệnh.

Bước đầu tiên và quan trọng nhất trong khám lâm sàng là thực hiện nghiệm pháp Bielschowsky ba bước, hay còn gọi là trắc nghiệm Parks-Bielschowsky. Phương pháp này giúp bác sĩ xác định chính xác cơ vận nhãn nào đang bị liệt thông qua ba bước đánh giá: kiểm tra mắt nào bị lác đứng ở tư thế nhìn thẳng, đánh giá độ lác tăng lên khi liếc mắt sang phải hay sang trái, và so sánh độ lệch trục khi người bệnh nghiêng đầu sang vai phải so với vai trái. Điểm cốt lõi của nghiệm pháp là độ lác đứng sẽ gia tăng rõ rệt khi đầu người bệnh nghiêng về phía bên mắt có dây thần kinh số 4 bị liệt, do cơ trực trên cùng bên phải co thắt để xoay nhãn cầu vào trong nhưng lại vô tình kéo mắt lên cao hơn.

Bên cạnh đó, bác sĩ chuyên khoa mắt sẽ sử dụng hệ thống lăng kính đo góc lác ở nhiều hướng nhìn khác nhau, thực hiện thử nghiệm kính đỏ hoặc sử dụng màn Hess để định lượng mức độ song thị và đánh giá chức năng từng cơ vận nhãn. Kỹ thuật soi đáy mắt gián tiếp cũng được áp dụng nhằm quan sát mức độ xoay ngoài của đĩa thị và hoàng điểm, giúp nhận diện các trường hợp liệt hai bên tiềm ẩn.

Sau khi đã xác định được tình trạng liệt trên lâm sàng, bác sĩ sẽ chỉ định các thăm dò cận lâm sàng để làm rõ nguyên nhân. Chụp cộng hưởng từ sọ não và hốc mắt có tiêm thuốc đối quang từ là tiêu chuẩn vàng để khảo sát nhu mô não, thân não, xoang hang và phát hiện khối u, ổ nhồi máu hay tổn thương mất myelin. Chụp cắt lớp vi tính sọ não có giá trị cao trong đánh giá vỡ xương ổ mắt hoặc chấn thương sọ não cấp tính. Đồng thời, các xét nghiệm máu bao gồm đường huyết đói, chỉ số HbA1c, bilan mỡ máu và tốc độ máu lắng được tiến hành nhằm sàng lọc các bệnh lý mạch máu do đái tháo đường hoặc viêm nhiễm toàn thân.

Biến chứng của liệt dây thần kinh số 4 khi không được điều trị

Khi tình trạng liệt dây thần kinh số 4 không được chẩn đoán và can thiệp đúng cách, người bệnh có thể phải đối mặt với nhiều biến chứng ảnh hưởng lâu dài đến thể chất và chất lượng cuộc sống. Một trong những biến chứng thường gặp nhất là tình trạng vẹo cổ mạn tính do thói quen nghiêng đầu liên tục để bù trừ song thị. Sự co kéo bất đối xứng kéo dài sẽ dẫn đến tình trạng co rút cơ ức đòn chũm, biến dạng đốt sống cổ, đau nhức vùng cổ vai gáy mạn tính và hạn chế tầm vận động của đầu.

Đặc biệt ở đối tượng trẻ em, việc nghiêng đầu và vẹo cổ kéo dài trong giai đoạn hệ cơ xương đang phát triển có thể dẫn tới sự phát triển không đồng đều của xương sọ và các cơ vùng mặt, gây biến dạng khuôn mặt và mất cân xứng thẩm mỹ vĩnh viễn. Ngoài ra, việc mất đi khả năng phối hợp nhãn cầu ở trẻ nhỏ còn có thể dẫn đến ức chế thị giác ở mắt bệnh, gây nhược thị và làm mất vĩnh viễn chức năng thị giác hai mắt cũng như khả năng định vị chiều sâu không gian.

Ở người trưởng thành, tình trạng song thị đứng kéo dài làm suy giảm nghiêm trọng khả năng phối hợp thị giác, gây khó khăn lớn khi tham gia giao thông, đọc tài liệu hoặc làm việc với màn hình máy tính. Nguy cơ té ngã, trượt chân khi di chuyển trên địa hình gồ ghề hoặc bước xuống cầu thang tăng lên đáng kể, đặc biệt nguy hiểm đối với người cao tuổi có kèm theo loãng xương hoặc suy giảm khả năng thăng bằng.

Hướng xử trí và theo dõi y khoa

Mục tiêu điều trị liệt dây thần kinh số 4 là loại bỏ tình trạng nhìn đôi, khôi phục sự thẳng hàng của trục thị giác, tái lập khả năng phối hợp thị giác hai mắt và chỉnh sửa tư thế nghiêng đầu bất thường. Phác đồ xử trí phụ thuộc trực tiếp vào nguyên nhân nền, thời gian mắc bệnh và mức độ lệch trục nhãn cầu.

Trong giai đoạn cấp tính, đặc biệt là các trường hợp liệt do bệnh lý vi mạch liên quan đến đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc sau chấn thương nhẹ, bác sĩ thường ưu tiên chiến lược theo dõi và điều trị bảo tồn. Thống kê lâm sàng cho thấy phần lớn các ca tổn thương do thiếu máu cục bộ vi mạch có khả năng tự phục hồi dần chức năng dẫn truyền thần kinh trong vòng 3 đến 6 tháng. Bác sĩ sẽ tập trung điều trị tối ưu các bệnh lý chuyển hóa nền, kiểm soát đường huyết và huyết áp ở mức an toàn nhằm tạo điều kiện tốt nhất cho các sợi thần kinh tái tạo.

Để giảm bớt cảm giác khó chịu và chóng mặt do song thị trong thời gian chờ đợi hồi phục, các giải pháp hỗ trợ quang học được áp dụng. Bác sĩ có thể chỉ định người bệnh đeo kính gắn lăng kính tạm thời nhằm bẻ cong đường đi của ánh sáng, giúp hình ảnh hội tụ chuẩn xác trên võng mạc của cả hai mắt khi nhìn thẳng. Trường hợp độ lác quá lớn hoặc lăng kính không mang lại hiệu quả, việc che tạm thời một mắt bằng miếng dán chuyên dụng hoặc kính mờ có thể được khuyến nghị ngắt quãng để người bệnh thuận tiện sinh hoạt, dù biện pháp này làm mất thị giác chiều sâu. Bệnh nhân cũng có thể được hướng dẫn thực hiện một số bài tập chuyển động mắt nhẹ nhàng dưới sự giám sát của chuyên viên khúc xạ để duy trì tầm vận động nhãn cầu.

Can thiệp phẫu thuật cơ vận nhãn chỉ được đặt ra khi tình trạng lác mắt và song thị không tự hồi phục sau thời gian theo dõi tối thiểu từ 4 đến 6 tháng với các thông số đo độ lác ổn định, hoặc ở những bệnh nhân liệt bẩm sinh có góc lác lớn gây biến dạng tư thế cổ. Mục đích phẫu thuật là tái lập sự cân bằng lực kéo giữa các cơ vận nhãn. Tùy thuộc vào kết quả đo lường cụ thể, phẫu thuật viên có thể tiến hành làm yếu cơ chéo dưới cùng bên, làm yếu cơ trực dưới đối bên, hoặc thực hiện kỹ thuật gấp gân cơ chéo trên để tăng cường lực kéo. Quá trình phẫu thuật cần được thực hiện tại các trung tâm nhãn khoa uy tín bởi bác sĩ có chuyên môn sâu về lác và tạo hình mắt.

Phòng ngừa và giảm nguy cơ

Mặc dù không thể phòng ngừa triệt để các trường hợp liệt dây thần kinh số 4 do dị tật bẩm sinh hoặc tổn thương tự phát, mỗi người hoàn toàn có thể chủ động giảm thiểu tối đa nguy cơ mắc bệnh bằng cách quản lý tốt các yếu tố tác động từ môi trường và sức khỏe tổng quát.

Trước hết, việc phòng ngừa chấn thương vùng đầu và mặt là biện pháp thiết thực hàng đầu. Do dây thần kinh số 4 rất dễ bị tổn thương khi có va chạm mạnh vào hộp sọ, người dân cần tuân thủ nghiêm túc việc đội mũ bảo hiểm đạt chuẩn chất lượng khi tham gia giao thông bằng xe máy hoặc xe đạp. Trong các hoạt động thể thao có tính đối kháng, thể thao tốc độ cao hoặc khi làm việc tại các công trường xây dựng, việc trang bị đầy đủ nón bảo hộ và kính bảo vệ mắt là yêu cầu bắt buộc để ngăn ngừa nguy cơ tổn thương sọ não kín.

Bên cạnh đó, việc kiểm soát chặt chẽ các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa đóng vai trò quyết định trong việc bảo vệ hệ thống vi mạch nuôi dưỡng dây thần kinh. Những người mắc bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc rối loạn lipid máu cần tuân thủ phác đồ điều trị của bác sĩ chuyên khoa, thường xuyên đo và duy trì chỉ số đường huyết cũng như huyết áp trong ngưỡng mục tiêu. Chế độ dinh dưỡng lành mạnh với nhiều rau xanh, trái cây tươi, hạn chế thực phẩm nhiều muối, giảm đường tinh chế và chất béo bão hòa sẽ giúp duy trì độ bền vững của thành mạch.

Ngoài ra, việc duy trì thói quen không hút thuốc lá, hạn chế tiêu thụ thức uống có cồn và tăng cường vận động thể lực đều đặn ít nhất 30 phút mỗi ngày sẽ cải thiện lưu thông máu toàn thân. Định kỳ khám sức khỏe tổng quát và khám mắt chuyên khoa ít nhất mỗi năm một lần giúp phát hiện sớm các bất thường về tuần hoàn, bệnh lý nhãn khoa và thần kinh trước khi biến chứng vận nhãn xuất hiện.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Người bệnh cần chủ động đến khám tại các bệnh viện có chuyên khoa mắt hoặc thần kinh ngay khi nhận thấy các biểu hiện bất thường như nhìn một vật thành hai hình ảnh, cảm giác mắt bị lệch hoặc tròng đen không cân xứng, khó khăn khi nhìn xuống bậc thang, hay người xung quanh nhận xét bản thân thường xuyên nghiêng đầu lệch sang một bên. Việc phát hiện sớm trong giai đoạn đầu sẽ tạo điều kiện thuận lợi để xác định nguyên nhân và đưa ra phương án can thiệp thích hợp.

Đặc biệt, người bệnh cần được đưa đến cơ sở y tế cấp cứu ngay lập tức hoặc gọi cấp cứu khẩn cấp qua số 115 khi tình trạng nhìn đôi xuất hiện đột ngột đi kèm với bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm nào sau đây:

• Đau đầu dữ dội đột ngột chưa từng có trước đây;
• Tê bì, yếu liệt hoặc mất cảm giác ở một bên mặt, tay hoặc chân;
• Khó nói, nói ngọng, líu lưỡi hoặc mất khả năng hiểu ngôn ngữ;
• Chóng mặt dữ dội, mất thăng bằng đột ngột, đi đứng loạng choạng hoặc ngã;
• Sụp mí mắt hoàn toàn, đồng tử giãn to một bên;
• Lú lẫn, rối loạn tri giác, co giật hoặc hôn mê.
• Những triệu chứng báo động này có thể là biểu hiện của đột quỵ não cấp tính, phình vỡ động mạch não, viêm màng não hoặc tăng áp lực nội sọ cấp tính, đe dọa trực tiếp đến tính mạng nếu không được cấp cứu và can thiệp kịp thời.

Lưu ý an toàn

Toàn bộ thông tin trong bài viết được cung cấp với mục đích giáo dục sức khỏe và tham khảo khoa học, không thể thay thế cho quy trình chẩn đoán, đánh giá lâm sàng hoặc chỉ định điều trị từ bác sĩ chuyên khoa.

Người bệnh tuyệt đối không được tự ý mua và sử dụng các loại thuốc nhỏ mắt, thuốc giãn mạch, thuốc hoạt huyết hoặc thực phẩm chức năng chưa rõ nguồn gốc với hy vọng làm hết nhìn đôi khi chưa có kết luận y khoa chính xác. Việc tùy tiện sử dụng thuốc có thể làm che lấp các dấu hiệu bệnh học nghiêm trọng tiềm ẩn trong sọ não.

Bên cạnh đó, người bệnh không được tự ý đi nắn chỉnh xương khớp, bẻ cổ thô bạo nhằm khắc phục tình trạng vẹo cổ bù trừ. Tật nghiêng đầu trong bệnh lý này xuất phát từ cơ chế điều chỉnh thị giác của não bộ, việc tác động lực vật lý sai cách lên cột sống cổ có thể gây chấn thương tủy sống hoặc rách động mạch đốt sống nguy hiểm. Mọi can thiệp về lăng kính hoặc phẫu thuật cơ vận nhãn cần được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa mắt có chứng chỉ hành nghề.

Kết luận

Liệt dây thần kinh số 4 là một bệnh lý thần kinh nhãn khoa đặc trưng với biểu hiện nhìn đôi thẳng đứng, mắt lác đứng và tư thế nghiêng đầu bù trừ. Dù nguyên nhân bắt nguồn từ dị tật bẩm sinh, chấn thương sọ não hay biến chứng vi mạch do các bệnh lý chuyển hóa mạn tính, việc chẩn đoán đúng và kịp thời luôn đóng vai trò quyết định đối với khả năng hồi phục. Người bệnh cần giữ thái độ bình tĩnh, tuân thủ hướng dẫn theo dõi của bác sĩ chuyên khoa mắt và thần kinh, đồng thời duy trì lối sống lành mạnh để kiểm soát các yếu tố nguy cơ. Với các phương pháp điều trị bảo tồn kết hợp cùng kỹ thuật phẫu thuật cơ vận nhãn hiện đại khi cần thiết, phần lớn người bệnh đều có thể khôi phục thị lực hai mắt và tìm lại sự thoải mái trong sinh hoạt thường nhật.