Bệnh do nhiễm Leishmania: Nguyên nhân, dấu hiệu và cách điều trị

Tổng quan về bệnh do nhiễm Leishmania

Bệnh do nhiễm Leishmania là một bệnh lý nhiễm trùng động vật truyền sang người do các loài ký sinh trùng đơn bào thuộc chi Leishmania gây ra. Trong tự nhiên, ký sinh trùng tồn tại qua hai giai đoạn hình thái chính: dạng không roi (amastigote) ký sinh nội bào trong đại thực bào của động vật có vú và con người, và dạng có roi (promastigote) chuyển động tự do trong đường tiêu hóa của côn trùng trung gian truyền bệnh là muỗi cát. Động vật mang mầm bệnh tự nhiên gồm các loài gặm nhấm hoang dã, chó nhà, cáo và một số động vật có vú nhỏ khác.

Về mặt dịch tễ học, bệnh lưu hành chủ yếu tại hơn 90 quốc gia và vùng lãnh thổ thuộc các khu vực nhiệt đới, cận nhiệt đới và lưu vực Địa Trung Hải. Ước tính mỗi năm có từ một triệu rưỡi đến hai triệu ca bệnh mới xuất hiện triệu chứng trên toàn cầu, tuy nhiên nhiều trường hợp nhiễm trùng tiềm ẩn không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt khiến số người mang ký sinh trùng trên thực tế có thể cao hơn rất nhiều. Điều kiện môi trường sống nghèo nàn, tình trạng phá rừng, đô thị hóa thiếu kiểm soát và di cư dân số là những yếu tố góp phần mở rộng phạm vi lây lan của trung gian truyền bệnh.

Bệnh Leishmania được phân loại thành ba nhóm hình thái lâm sàng chính tùy theo cơ quan đích bị ảnh hưởng:

• Thứ nhất là thể da, hình thái phổ biến nhất, tạo ra các vết loét ngoài da mạn tính có gờ nổi cao và trung tâm lõm sâu.
• Thứ hai là thể niêm mạc, thường xuất hiện thứ phát sau thể da, gây viêm loét tiến triển và phá hủy sụn, mô mềm ở mũi, vòm miệng, thanh quản.
• Thứ ba là thể nội tạng, còn gọi là bệnh sốt đen hay Kala-azar, thể bệnh trầm trọng nhất khi ký sinh trùng xâm nhập và tàn phá hệ võng nội mô gồm lách, gan và tủy xương, dẫn đến suy giảm miễn dịch nặng và tử vong nếu không được can thiệp y tế.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Bệnh do ký sinh trùng đơn bào thuộc chi Leishmania gây ra, với hơn 20 loài có khả năng gây bệnh trên người, ví dụ như Leishmania donovani và Leishmania infantum gây thể nội tạng, Leishmania major và Leishmania tropica gây thể da ở Cựu thế giới, hay Leishmania braziliensis gây thể niêm mạc và thể da ở Tân thế giới. Vector truyền bệnh duy nhất trong tự nhiên là loài muỗi cát thuộc giống Phlebotomus tại các khu vực châu Á, châu Phi, châu Âu và giống Lutzomyia tại châu Mỹ. Muỗi cát cái hút máu người hoặc động vật nhiễm bệnh như chó, mèo, cáo hay loài gặm nhấm, nuốt phải các đại thực bào chứa thể amastigote không roi. Trong ống tiêu hóa của muỗi cát, ký sinh trùng phát triển thành thể promastigote có roi di động và nhân lên nhanh chóng. Khi muỗi cát tiếp tục chích hút máu người khỏe mạnh, chúng truyền thể promastigote qua vết đốt vào máu và mô cơ thể.

Bên cạnh con đường truyền bệnh chủ yếu qua vết đốt của muỗi cát, ký sinh trùng Leishmania còn có thể lây nhiễm qua một số con đường hiếm gặp hơn nhưng có ý nghĩa y tế quan trọng. Bao gồm việc truyền máu hoặc chế phẩm máu từ người hiến máu mang mầm bệnh tiềm ẩn, dùng chung bơm kim tiêm nhiễm máu giữa những người tiêm chích ma túy, hoặc lây truyền dọc từ mẹ sang thai nhi qua hàng rào nhau thai trong quá trình mang thai. Tai nạn rủi ro nghề nghiệp do kim đâm hoặc tiếp xúc trực tiếp dịch mô trong phòng xét nghiệm vi sinh cũng đã được ghi nhận trong y văn.

Nguy cơ nhiễm bệnh và phát triển thành các thể lâm sàng nặng phụ thuộc vào sự tương tác giữa môi trường sống, cơ địa vật chủ và tác nhân gây bệnh:

• Về địa lý và môi trường sống: Người dân sinh sống hoặc du khách du lịch, làm việc tại các vùng nội dịch nhiệt đới và cận nhiệt đới có nguy cơ tiếp xúc rất cao với muỗi cát. Đặc điểm của muỗi cát là kích thước rất nhỏ bé, bay không phát ra tiếng vo ve và vết cắn thường không gây đau nhức tức thì, lại hoạt động mạnh vào lúc hoàng hôn và ban đêm, khiến người bệnh rất khó nhận biết để chủ động phòng tránh.
• Về điều kiện kinh tế xã hội: Nhà ở tạm bợ, thiếu cửa lưới chống muỗi, vệ sinh môi trường kém, rác thải và phân động vật tích tụ gần nơi sinh hoạt tạo điều kiện lý tưởng cho muỗi cát sinh sản và trú ngụ.
• Về tình trạng miễn dịch và thể trạng: Tình trạng suy dinh dưỡng, thiếu hụt protein và vi chất làm suy yếu hàng rào phòng vệ tế bào. Đặc biệt, những người suy giảm miễn dịch như người nhiễm HIV/AIDS, bệnh nhân ghép tạng đang dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc người điều trị ung thư có nguy cơ mắc bệnh thể nội tạng cao gấp nhiều lần, bệnh tiến triển nhanh hơn và tỷ lệ tái phát rất lớn.

Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp

Thời gian ủ bệnh của thể da thường kéo dài từ vài tuần đến vài tháng sau khi bị muỗi cát đốt. Tổn thương ban đầu tại vị trí vết cắn thường là một nốt sần nhỏ màu đỏ, không đau, dễ bị nhầm lẫn với vết côn trùng cắn thông thường hoặc mụn nhọt. Sau nhiều tuần, nốt sần này to dần, bề mặt có thể đóng vảy cứng, rồi tiến triển thành vết loét tròn hoặc bầu dục. Vết loét điển hình có đặc điểm gờ viền xung quanh nhô cao, cứng chắc, trong khi đáy loét trũng sâu xuống trông giống như miệng núi lửa, có thể tiết dịch mủ hoặc đóng vảy tiết. Các vết loét thường xuất hiện ở vùng da hở như mặt, cổ, cánh tay, chân. Chúng có thể tồn tại dai dẳng nhiều tháng đến hàng năm, khi lành để lại sẹo lõm co kéo gây mất thẩm mỹ.

Thể niêm mạc thường xuất hiện sau thể da từ vài tháng đến nhiều năm, do ký sinh trùng di chuyển theo đường máu hoặc bạch huyết đến niêm mạc đường hô hấp trên. Dấu hiệu ban đầu thường là nghẹt mũi kéo dài, chảy máu cam tái diễn, chảy nước mũi có mùi hôi hoặc loét đỏ ở niêm mạc mũi miệng. Dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm là tình trạng loét sâu ăn thủng vách ngăn mũi, phá hủy sụn cánh mũi, vòm miệng mềm, họng và thanh quản. Tổn thương này gây khó nuốt, khàn tiếng, tắc nghẽn đường thở và biến dạng nghiêm trọng khuôn mặt, đồng thời tạo điều kiện cho nhiễm trùng vi khuẩn thứ phát đe dọa tính mạng.

Thể nội tạng có thời gian ủ bệnh từ vài tháng đến hơn một năm. Triệu chứng khởi phát thường âm thầm với sốt kéo dài dai dẳng, sốt thất thường hai cơn mỗi ngày kèm theo ớn lạnh và đổ mồ hôi ban đêm. Bệnh nhân có biểu hiện sụt cân nhanh chóng, suy mòn, mệt mỏi rã rời, bụng chướng to dần do lách to quá mức và gan to. Da bệnh nhân có thể đổi màu xỉn sẫm, xám xịt hoặc đen ở tay chân và mặt. Do ký sinh trùng ức chế tủy xương, xét nghiệm máu thường cho thấy giảm cả ba dòng tế bào máu gồm thiếu máu, giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu. Triệu chứng này rất dễ nhầm lẫn với sốt rét, bệnh lao, bệnh thương hàn hoặc các bệnh lý ác tính về máu như bệnh bạch cầu và u lympho.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh do nhiễm Leishmania đòi hỏi bác sĩ chuyên khoa phải kết hợp chặt chẽ giữa khai thác tiền sử dịch tễ và đánh giá toàn diện các dấu hiệu lâm sàng. Yếu tố dịch tễ có ý nghĩa định hướng hàng đầu, bao gồm lịch sử sinh sống, làm việc hoặc du lịch đến các vùng lưu hành bệnh trong vòng vài tháng đến vài năm gần đây. Đối với thể da, bác sĩ sẽ kiểm tra hình thái vết loét có gờ cao đặc trưng; đối với thể nội tạng, hội chứng sốt kéo dài kèm lách to, sụt cân và thiếu máu là căn cứ nghi ngờ quan trọng.

Để xác định chắc chắn chẩn đoán, bác sĩ chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu nhằm tìm kiếm sự hiện diện của ký sinh trùng:

• Soi kính hiển vi trực tiếp: Bệnh phẩm được lấy từ dịch cạo bờ vết loét da, sinh thiết niêm mạc hoặc chọc hút dịch tủy xương, lách, hạch bạch huyết. Tiêu bản được nhuộm Giemsa để tìm thể amastigote nằm trong hoặc ngoài đại thực bào. Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán trực tiếp kinh điển mang giá trị cao.
• Kỹ thuật sinh học phân tử PCR: Xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase giúp khuếch đại vật liệu di truyền DNA của Leishmania với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, đồng thời cho phép định danh chính xác loài ký sinh trùng gây bệnh.
• Nuôi cấy ký sinh trùng: Bệnh phẩm được cấy vào môi trường đặc biệt như môi trường NNN để ký sinh trùng phát triển thành thể promastigote, tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi phòng xét nghiệm đạt chuẩn an toàn sinh học.

Các xét nghiệm huyết thanh học phát hiện kháng thể như que thử nhanh rK39 hoặc xét nghiệm ELISA thường được sử dụng trong chẩn đoán thể nội tạng, đặc biệt hữu ích trong điều tra thực địa nhưng có thể giảm độ nhạy ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV. Ngoài ra, bác sĩ cần tiến hành chẩn đoán phân biệt thể da với loét do vi khuẩn thông thường, bệnh lao da, nhiễm nấm sâu, ung thư biểu mô tế bào gai; đồng thời phân biệt thể nội tạng với bệnh sốt rét, sốt xuất huyết, bệnh thương hàn và các bệnh lý ác tính về máu.

Phân loại các thể bệnh Leishmania chính và đặc điểm phân bố

Tổ chức Y tế Thế giới và y văn phân loại bệnh do Leishmania thành ba nhóm bệnh cảnh lâm sàng chính với phạm vi địa lý và đặc điểm sinh học khác nhau. Thể da là thể bệnh có số lượng ca mắc cao nhất, tập trung nhiều tại khu vực Trung Đông, Trung Á, lưu vực Địa Trung Hải và châu Mỹ La-tinh. Dạng bệnh này tổn thương giới hạn ở cấu trúc thượng bì và trung bì, tuy ít gây nguy hiểm tính mạng nhưng để lại gánh nặng tâm lý lớn do di chứng sẹo.

Thể niêm mạc hầu như chỉ lưu hành tại các quốc gia vùng Nam Mỹ và Trung Mỹ như Bolivia, Brazil và Peru. Đây là hệ quả của việc ký sinh trùng thuộc phân chi Viannia lan tràn qua mạch máu từ tổn thương da ban đầu để xâm lấn và phá hủy sụn mũi miệng. Thể nội tạng có vùng lưu hành dịch tễ nặng nề nhất tại Đông Phi, Nam Á và Brazil, nơi ký sinh trùng tấn công toàn bộ hệ lưới nội mô. Phân loại chính xác thể bệnh và nắm rõ đặc điểm lưu hành theo vùng giúp các cơ sở y tế lựa chọn phương án tiếp cận và tầm soát phù hợp cho từng bệnh nhân.

Biến chứng nguy hiểm và tiên lượng của bệnh do Leishmania

Tiên lượng của bệnh Leishmania phụ thuộc phần lớn vào thể lâm sàng mắc phải, tình trạng miễn dịch của người bệnh và thời điểm bắt đầu can thiệp y tế. Thể da nhìn chung có tiên lượng sống tốt nhưng để lại sẹo lõm co kéo vĩnh viễn, đôi khi có thể bị bội nhiễm vi khuẩn dẫn đến viêm mô tế bào hoặc nhiễm trùng huyết nếu không chăm sóc vết loét đúng cách. Biến chứng của thể niêm mạc bao gồm thủng vách ngăn mũi, sập sống mũi, biến dạng vòm họng gây rối loạn phát âm, suy dinh dưỡng do khó nuốt và viêm phổi hít tái diễn.

Đối với thể nội tạng, nếu không được điều trị đặc hiệu, tỷ lệ tử vong có thể lên tới trên 95% trong vòng hai năm do các biến chứng suy kiệt nặng, xuất huyết ồ ạt hoặc nhiễm trùng cơ hội thứ phát. Ngoài ra, một biến chứng muộn đáng chú ý của thể nội tạng sau khi điều trị là hội chứng bệnh Leishmania da sau sốt đen (PKDL), biểu hiện bằng các nốt sần dát đỏ lan tỏa trên mặt và thân mình, vừa gây mất thẩm mỹ vừa tạo thành ổ chứa ký sinh trùng nguy hiểm tiếp tục lây lan cho cộng đồng.

Hướng xử trí và theo dõi y khoa

Mục tiêu cốt lõi trong quản lý bệnh do nhiễm Leishmania là tiêu diệt ký sinh trùng, làm lành các vết loét ngoài da nhằm giảm thiểu nguy cơ để lại sẹo co kéo biến dạng, ngăn chặn sự tiến triển hoặc di căn sang thể niêm mạc, và đặc biệt là cứu sống người bệnh trong thể nội tạng. Kế hoạch điều trị phải được bác sĩ chuyên khoa truyền nhiễm hoặc da liễu chỉ định dựa trên thể bệnh lâm sàng, loài Leishmania gây bệnh, mức độ lan rộng của tổn thương, vị trí vết loét, độ tuổi, tình trạng mang thai cũng như chức năng gan thận của từng cá nhân.

Tùy thuộc vào thể lâm sàng, các nhóm can thiệp y khoa bao gồm:

• Liệu pháp điều trị tại chỗ: Thường được bác sĩ cân nhắc cho các vết loét da đơn độc, kích thước nhỏ, nằm ở vị trí không có nguy cơ ảnh hưởng thẩm mỹ hoặc khớp vận động, và do các loài không có xu hướng di căn sang niêm mạc gây ra. Các phương pháp tại chỗ bao gồm liệu pháp áp lạnh bằng nitơ lỏng, liệu pháp nhiệt, hoặc tiêm thuốc kháng ký sinh trùng trực tiếp vào bờ vết thương.
• Liệu pháp điều trị toàn thân: Bắt buộc áp dụng đối với tất cả bệnh nhân mắc thể nội tạng, thể niêm mạc, hoặc thể da có tổn thương lan tỏa, nhiều vết loét, loét ở vị trí nhạy cảm như mặt, bàn tay hoặc người bị suy giảm miễn dịch. Các nhóm thuốc đặc hiệu bao gồm các hợp chất antimon hóa trị năm, nhóm thuốc amphotericin B dạng liposome với hiệu quả cao và giảm độc tính, thuốc miltefosine đường uống hoặc paromomycin. Mọi phác đồ dùng thuốc toàn thân đều phải được tính toán và theo dõi chặt chẽ tại cơ sở y tế.

Song song với điều trị căn nguyên, người bệnh cần được chăm sóc nâng đỡ thể trạng toàn diện. Bệnh nhân thể nội tạng thường cần bù nước điện giải, nâng cao dinh dưỡng, truyền máu hoặc tiểu cầu khi có suy tủy nặng, và dùng kháng sinh phù hợp nếu xuất hiện nhiễm trùng cơ hội. Trong suốt quá trình điều trị, nhân viên y tế sẽ định kỳ làm xét nghiệm công thức máu, kiểm tra men gan, chức năng thận và điện tâm đồ để phát hiện sớm các tác dụng không mong muốn của thuốc. Sau khi kết thúc đợt điều trị, bệnh nhân cần tái khám định kỳ trong nhiều tháng đến hàng năm để theo dõi nguy cơ tái phát hoặc biến chứng da sau sốt đen. Người bệnh tuyệt đối không được tự ý mua thuốc hoặc ngưng điều trị khi chưa có ý kiến của bác sĩ.

Phòng ngừa và giảm nguy cơ

Hiện nay chưa có vắc-xin phòng bệnh Leishmania lưu hành rộng rãi cho người, do đó biện pháp phòng ngừa hiệu quả nhất là ngăn chặn sự tiếp xúc giữa con người và muỗi cát truyền bệnh. Các biện pháp bảo vệ cá nhân bao gồm:

• Sử dụng trang phục bảo hộ: Mặc áo quần dài tay, quần dài, mang tất khi đi ra ngoài, đặc biệt vào thời điểm muỗi cát hoạt động mạnh nhất từ lúc chạng vạng tối đến rạng sáng hôm sau.
• Dùng thuốc xua côn trùng: Bôi hoặc xịt các dung dịch chống côn trùng có chứa hoạt chất an toàn như DEET hoặc Picaridin lên vùng da hở theo đúng hướng dẫn của nhà sản xuất.
• Ngủ trong màn chắn côn trùng: Do muỗi cát có kích thước rất nhỏ chỉ khoảng 2 đến 3 mm, chúng có thể lọt qua mắt lưới của các loại màn thông thường. Người dân cần sử dụng màn ngủ có mắt lưới siêu nhỏ, tốt nhất là loại màn đã được tẩm hóa chất diệt côn trùng pyrethroid tồn lưu.

Giữ gìn vệ sinh môi trường xung quanh nhà ở đóng vai trò quan trọng trong việc phá vỡ nơi sinh sản của muỗi cát. Cần phát quang bụi rậm, dọn dẹp các đống gạch đá, lá mục, rác thải hữu cơ và chuồng trại gia súc gần khu dân cư, vì đây là những nơi có độ ẩm cao thích hợp cho ấu trùng muỗi phát triển. Lắp đặt lưới chắn côn trùng mắt nhỏ ở các cửa sổ và lỗ thông gió trong nhà. Phun hóa chất diệt côn trùng tồn lưu trong nhà và quanh khu vực sinh hoạt tại các vùng có dịch lưu hành theo chỉ dẫn của cơ quan y tế dự phòng.

Tại các khu vực có lưu hành bệnh Leishmania thể nội tạng từ động vật sang người, việc kiểm soát nguồn bệnh ở chó nhà là rất quan trọng. Chủ nuôi cần kiểm tra thú cưng định kỳ, cho chó đeo vòng cổ xua muỗi tẩm deltamethrin hoặc dùng thuốc nhỏ gáy chống côn trùng. Ngoài ra, ngành y tế cần thực hiện sàng lọc ký sinh trùng nghiêm ngặt trong hoạt động hiến máu, đồng thời người dân cần tuân thủ nguyên tắc không dùng chung kim tiêm để phòng ngừa lây truyền qua đường máu.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Người dân cần chủ động đến ngay các cơ sở y tế chuyên khoa truyền nhiễm hoặc da liễu để được thăm khám trong các trường hợp sau:

• Xuất hiện vết loét trên da không lành: Khi có một hoặc nhiều nốt sần, vết loét ngoài da kéo dài trên vài tuần mà không đáp ứng với các biện pháp sát khuẩn thông thường, đặc biệt vết loét có gờ cao và đáy sâu.
• Có yếu tố dịch tễ du lịch hoặc cư trú: Bản thân vừa trở về từ các quốc gia hoặc vùng lãnh thổ có bệnh Leishmania lưu hành trong vòng vài tuần đến một năm qua và bắt đầu xuất hiện tổn thương ngoài da hoặc sốt bất thường.
• Triệu chứng đường hô hấp trên kéo dài: Nghẹt mũi liên tục, chảy máu cam không rõ nguyên nhân hoặc xuất hiện các vết trợt loét trong niêm mạc khoang miệng, mũi, vòm họng.

Người bệnh cần được đưa đến bệnh viện cấp cứu ngay lập tức khi xuất hiện các triệu chứng cảnh báo nặng của thể nội tạng hoặc thể niêm mạc tiến triển:

• Sốt cao liên tục kéo dài kèm theo rét run và vã mồ hôi nhiều làm kiệt sức.
• Bụng to nhanh, căng trướng, đau tức vùng hạ sườn phải hoặc hạ sườn trái do gan to và lách to nghiêm trọng.
• Dấu hiệu xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng tự nhiên, nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen do giảm tiểu cầu nặng.
• Khó thở, thở rít, khàn tiếng tiến triển nhanh gây khó nuốt hoặc nghẹt thở do tổn thương niêm mạc thanh quản.
• Tình trạng lơ mơ, li bì, mệt lả không thể đứng dậy ở người bệnh suy giảm miễn dịch hoặc trẻ nhỏ.

Lưu ý an toàn

Các thông tin trong bài viết được biên soạn nhằm mục đích phổ biến kiến thức giáo dục sức khỏe cộng đồng, hoàn toàn không thay thế cho quy trình khám bệnh, chẩn đoán xác định và phác đồ điều trị của bác sĩ chuyên khoa. Bệnh do nhiễm Leishmania là một bệnh lý phức tạp với diễn tiến phụ thuộc chặt chẽ vào thể bệnh, loài ký sinh trùng và thể trạng miễn dịch của từng người.

Người bệnh tuyệt đối không được tự ý mua các loại thuốc kháng sinh, thuốc bôi ngoài da chứa corticoid hoặc các thuốc kháng ký sinh trùng trôi nổi để tự điều trị vết loét tại nhà. Việc đắp các loại lá cây, thuốc bột dân gian hoặc dùng dao lam chích rạch vết loét có thể gây bội nhiễm vi khuẩn nghiêm trọng, làm vết thương hoại tử lan rộng và che lấp triệu chứng điển hình. Không tự ý ngưng thuốc điều trị giữa chừng khi thấy vết loét se miệng hoặc cơn sốt thuyên giảm, vì điều này làm tăng nguy cơ kháng thuốc, tái phát bệnh và di căn sang niêm mạc hoặc nội tạng. Mọi quyết định thay đổi phương pháp điều trị cần phải có sự thăm khám và đồng thuận từ bác sĩ điều trị.

Kết luận

Bệnh do nhiễm Leishmania là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng nguy hiểm, có thể để lại di chứng sẹo vĩnh viễn trên da, biến dạng niêm mạc mặt hoặc đe dọa trực tiếp tính mạng khi xâm lấn các cơ quan nội tạng. Mặc dù bệnh có mức độ tàn phá cao, người bệnh hoàn toàn có thể được điều trị hiệu quả và kiểm soát tốt nếu được phát hiện sớm và can thiệp y tế đúng phác đồ chuyên khoa.

Chủ động bảo vệ bản thân khỏi vết đốt của muỗi cát khi sinh sống hoặc du lịch tại vùng dịch, kết hợp vệ sinh môi trường sống là những lá chắn phòng bệnh thiết thực nhất. Khi nhận thấy các dấu hiệu loét da lâu lành hoặc sốt kéo dài không rõ nguyên nhân sau khi tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, người dân cần chủ động đến ngay các cơ sở y tế uy tín để được chẩn đoán và chăm sóc kịp thời.