Vòng thắt chi bẩm sinh: Nguyên nhân, dấu hiệu và cách điều trị

Tổng quan về vòng thắt chi bẩm sinh

Vòng thắt chi bẩm sinh, trong y văn còn được gọi là hội chứng dải xơ ối hoặc hội chứng vòng thắt Streeter, là một tập hợp các dị tật bẩm sinh hình thái xuất hiện khi các sợi màng ối tự do trong buồng tử cung quấn quanh các bộ phận của cơ thể thai nhi. Vị trí chịu ảnh hưởng phổ biến nhất là các chi trên và chi dưới, bao gồm cẳng tay, cẳng chân, các ngón tay và ngón chân. Dị tật này có tính chất ngẫu nhiên, đa số các trường hợp không mang tính chất di truyền và không có nguy cơ tái phát đáng kể ở những lần mang thai tiếp theo.

Mức độ nghiêm trọng của vòng thắt chi bẩm sinh rất đa dạng, tùy thuộc vào thời điểm các dải xơ bám vào thai nhi, vị trí giải phẫu và độ siết chặt của vòng thắt. Ở mức độ nhẹ, tổn thương chỉ là một rãnh lõm nông trên bề mặt da và tổ chức dưới da, không làm gián đoạn dòng máu nuôi dưỡng và không ảnh hưởng đến chức năng vận động của chi. Ở mức độ nặng hơn, dải xơ siết chặt qua lớp cân sâu, chèn ép trực tiếp vào bó mạch thần kinh và màng xương, tạo thành một rãnh thắt chu vi hoàn toàn.

Khi vòng thắt ăn sâu vào các lớp mô bên dưới, hậu quả sinh lý bệnh học diễn ra phức tạp. Tình trạng chèn ép hệ bạch huyết và tĩnh mạch nông dẫn đến ứ trệ dịch tuần hoàn, gây phù nề bạch huyết mạn tính ở phần chi phía xa. Nếu động mạch nuôi dưỡng bị tắc nghẽn, phần chi đó sẽ rơi vào tình trạng thiếu máu nuôi cấp hoặc mạn tính, dẫn đến hoại tử mô và tự cắt cụt ngay trong tử cung. Ngoài ra, sự siết chặt này còn có thể liên kết các ngón tay hoặc ngón chân lại với nhau tạo nên dị tật dính ngón giả, hoặc kết hợp với các bất thường khác như bàn chân khoèo do hạn chế không gian vận động trong tử cung.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Cơ chế chính xác dẫn đến sự hình thành vòng thắt chi bẩm sinh hiện vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn trong y văn thế giới. Nhiều học thuyết khoa học đã được đưa ra để giải thích hiện tượng này, trong đó nổi bật nhất là ba giả thuyết chính gồm lý thuyết ngoại sinh, lý thuyết nội sinh và lý thuyết tổn thương mạch máu phôi thai.

Học thuyết ngoại sinh do bác sĩ Richard Torpin đề xuất hiện là cách giải thích nhận được sự đồng thuận rộng rãi nhất từ giới chuyên môn. Theo giả thuyết này, biến cố khởi phát là tình trạng rách hoặc bong tách màng ối sớm trong tam cá nguyệt đầu của thai kỳ trong khi màng đệm bên ngoài vẫn còn nguyên vẹn. Sự tổn thương màng ối giải phóng ra những dải sợi trung mô mảnh, dai và trôi nổi tự do trong khoang chứa dịch ối. Khi thai nhi cử động, các dải xơ này vô tình quấn chặt vào các bộ phận của cơ thể, đặc biệt là các ngón tay, ngón chân hoặc các đoạn chi. Do các dải xơ ối không có tính đàn hồi, quá trình thai nhi lớn dần theo thời gian sẽ khiến các vòng sợi ngày càng siết sâu vào mô mềm, tạo nên các rãnh thắt chu vi và cản trở sự phát triển bình thường của cấu trúc chi.

Trái ngược với quan điểm cơ học trên, học thuyết nội sinh do nhà phôi thai học George Streeter khởi xướng cho rằng vòng thắt là hậu quả của một khiếm khuyết nguyên phát trong quá trình biệt hóa mô mầm phôi thai. Khiếm khuyết tại chỗ này làm ngừng trệ sự phát triển của mô mầm chi, dẫn đến hoại tử mô khu trú và kích thích hình thành các dải xơ sẹo co rút bao quanh chu vi chi thể. Giả thuyết này giúp giải thích thỏa đáng một số trường hợp dị tật xuất hiện kèm theo các bất thường nội tạng phức tạp mà lý thuyết dải ối cơ học đơn thuần khó lý giải.

Bên cạnh đó, học thuyết tổn thương mạch máu cục bộ của Kino cho rằng các sang chấn trong tử cung làm gián đoạn tạm thời mạng lưới mao mạch nuôi dưỡng rìa mầm chi. Hậu quả là vùng mô thiếu máu nuôi dưỡng bị teo biến, để lại rãnh thắt xơ chai sâu.

Về mặt dịch tễ và nguy cơ, dị tật vòng thắt chi bẩm sinh phần lớn xuất hiện ngẫu nhiên và đơn lẻ. Dù vậy, một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ tổn thương buồng ối bao gồm các thủ thuật can thiệp xâm lấn như chọc ối hoặc sinh thiết gai nhau ở giai đoạn sớm, chấn thương vùng bụng của thai phụ, mang đa thai hoặc dị dạng tử cung. Cha mẹ cần hiểu rằng dị tật này không bắt nguồn từ lỗi lầm sinh hoạt của người mẹ và hầu hết không có nguy cơ di truyền cho thế hệ sau.

Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp

Biểu hiện lâm sàng của vòng thắt chi bẩm sinh rất phong phú, dao động từ những vết lõm nông khó nhận biết cho đến các dị tật hình thái nghiêm trọng làm biến dạng hoàn toàn chi thể. Các triệu chứng thường biểu hiện ngay khi trẻ chào đời và vị trí chịu ảnh hưởng nhiều nhất là các ngón tay, ngón chân, cổ chân và cẳng tay.

Dấu hiệu đặc trưng cơ bản nhất là sự xuất hiện của một hoặc nhiều rãnh khuyết hằn sâu bao quanh một phần hoặc toàn bộ chu vi của chi thể. Rãnh thắt này tạo cảm giác như có một sợi chỉ hoặc sợi dây vô hình đang buộc chặt vào mô mềm của trẻ. Khác với các nếp gấp da ngấn mỡ thông thường, rãnh thắt bệnh lý thường có tính chất bất đối xứng, đáy rãnh có thể xơ cứng, dính chặt vào màng xương bên dưới và không thể làm phẳng khi dùng tay kéo căng da xung quanh.

Khi vòng thắt ăn sâu và gây tắc nghẽn tuần hoàn mao mạch hoặc mạch bạch huyết, vùng chi nằm ở phía xa vết thắt sẽ xuất hiện hiện tượng phù nề rõ rệt. Phần bàn tay, bàn chân hoặc ngón bị siết thường căng tròn, mọng nước, kích thước to hơn đáng kể so với bên lành do ứ trệ dịch bạch huyết. Nếu mạch máu nuôi dưỡng bị chèn ép nặng, vùng da ngọn chi có thể trở nên nhợt nhạt, tím tái, nhiệt độ bề mặt lạnh hơn bình thường và thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài, báo hiệu tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng cấp thiết.

Sự chèn ép kéo dài trong tử cung còn gây ra các thương tổn cấu trúc vĩnh viễn. Trẻ có thể bị dị tật dính ngón giả, biểu hiện bằng việc các đầu ngón tay hoặc ngón chân dính liền với nhau bởi mô sẹo xơ do dải ối siết ép, trong khi phần kẽ ngón ở gốc bàn tay vẫn có khoảng hở bình thường. Ở mức độ nghiêm trọng nhất, dải xơ cắt đứt hoàn toàn nguồn cấp máu trong quá trình phát triển phôi thai, dẫn đến tình trạng tiêu biến mô hoặc tự cắt cụt ngón tay, ngón chân hoặc một đoạn cẳng chi ngay trước khi sinh. Ngoài ra, tổn thương các dây thần kinh vận động chạy qua vị trí thắt có thể khiến trẻ bị giảm trương lực cơ, hạn chế cử động co duỗi ngón, hoặc xuất hiện các dị tật thứ phát như bàn chân khoèo do tư thế bị cố định gò bó trong tử cung.

Chẩn đoán

Quá trình chẩn đoán vòng thắt chi bẩm sinh kết hợp chặt chẽ giữa việc tầm soát hình thái học trước sinh và việc đánh giá lâm sàng chi tiết ngay sau khi trẻ chào đời.

Trong thai kỳ, siêu âm sản khoa định kỳ, đặc biệt là kỹ thuật siêu âm hình thái học ba chiều hoặc bốn chiều, đóng vai trò then chốt giúp phát hiện sớm các bất thường. Bác sĩ siêu âm có thể quan sát thấy hình ảnh rãnh thắt hằn trên chi thai nhi, phần mô mềm phía ngọn chi bị sưng to hoặc cử động của bàn tay, ngón chân bị hạn chế. Trong một số trường hợp thuận lợi, dải xơ màng ối mỏng lơ lửng gắn dính vào cơ thể thai nhi có thể được nhận diện trực tiếp. Việc phối hợp siêu âm Doppler màu giúp khảo sát phổ mạch máu, đánh giá mức độ cấp máu qua vị trí thắt nhằm phát hiện sớm nguy cơ thiếu máu nuôi dưỡng chi đe dọa hoại tử.

Sau khi trẻ chào đời, bác sĩ sơ sinh và bác sĩ chấn thương chỉnh hình nhi sẽ tiến hành thăm khám toàn diện. Bác sĩ đo đạc chu vi chi, kiểm tra độ sâu của rãnh thắt, mức độ kết dính vào màng xương và đánh giá tình trạng phù nề mô mềm phía ngọn chi. Đồng thời, việc kiểm tra tưới máu ngoại vi thông qua nhiệt độ da, màu sắc ngón và bắt mạch ngoại vi như mạch quay hay mạch mu chân là vô cùng cấp thiết. Bác sĩ cũng kiểm tra phản xạ co rút và trương lực cơ để xác định xem các dây thần kinh vận động ngoại biên có bị tổn thương do chèn ép hay không.

Các xét nghiệm cận lâm sàng bổ trợ được chỉ định để phục vụ kế hoạch phẫu thuật. Chụp X-quang quy ước giúp khảo sát cấu trúc xương bên dưới, phát hiện tình trạng khuyết xương, thiểu sản hoặc biến dạng khớp. Siêu âm mô mềm và mạch máu hỗ trợ định vị chính xác đường đi của bó mạch thần kinh qua rãnh thắt. Trong những tổn thương phức tạp, chụp cộng hưởng từ có thể được cân nhắc để đánh giá toàn diện gân, cơ và cấu trúc thần kinh sâu.

Các biến chứng nguy hiểm của vòng thắt chi bẩm sinh

Nếu không được phát hiện sớm và can thiệp giải phóng chèn ép kịp thời, vòng thắt chi bẩm sinh có thể để lại nhiều di chứng nặng nề đối với sức khỏe và sự phát triển của trẻ. Biến chứng thường gặp đầu tiên là tình trạng phù bạch huyết mạn tính ở phần chi phía xa. Sự tắc nghẽn lưu thông hệ bạch huyết và tĩnh mạch khiến dịch mô tích tụ liên tục, làm cho ngọn chi sưng phồng to, xơ hóa da và tăng nguy cơ nhiễm trùng mô bào thứ phát tái diễn nhiều lần.

Biến chứng nghiêm trọng nhất là hoại tử vô mạch dẫn đến hiện tượng tự cắt cụt chi ngay trong bụng mẹ hoặc sau sinh. Khi vòng thắt siết chặt qua lớp cân sâu và ép nghẹt các động mạch chính, nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất bị cắt đứt hoàn toàn, khiến tế bào mô hoại tử khô hoặc hoại tử ướt, làm trẻ mất đi một phần ngón tay, ngón chân hoặc đoạn cẳng tay, cẳng chân vĩnh viễn.

Bên cạnh tổn thương mạch máu, sự chèn ép mạn tính lên hệ thống dây thần kinh ngoại biên có thể gây teo cơ, mất cảm giác da bảo vệ và liệt vận động các nhóm cơ ngọn chi. Trẻ cũng có thể gặp các biến dạng xương khớp thứ phát do lực thắt cản trở sự phát triển chiều dài xương, dẫn đến ngắn chi, cong vẹo trục xương, co rút khớp hoặc bàn chân khoèo. Những khiếm khuyết này không chỉ cản trở khả năng cầm nắm, đi lại tự chủ mà còn tạo ra rào cản tâm lý lớn cho trẻ khi đến tuổi đi học.

Các dị tật hình thái thường phối hợp với hội chứng dải xơ ối

Vòng thắt chi bẩm sinh hiếm khi xuất hiện hoàn toàn cô lập mà thường nằm trong bệnh cảnh chung của hội chứng dải xơ ối với nhiều tổn thương phối hợp trên cơ thể. Phổ biến nhất trong số các tổn thương chi phối hợp là dị tật dính ngón giả. Khác với dị tật dính ngón bẩm sinh di truyền do không phân tách kẽ ngón trong thời kỳ phôi thai, dính ngón giả xảy ra do các dải xơ ối ép chặt các đầu ngón tay hoặc ngón chân đang phát triển dính liền vào nhau bởi tổ chức mô sẹo, trong khi phần gốc kẽ ngón bên dưới vẫn có khoảng trống bình thường.

Dị tật bàn chân khoèo cũng là một tình trạng kết hợp rất thường gặp. Sự hiện diện của các vòng thắt ở cẳng chân cùng tình trạng suy giảm dịch ối cục bộ hoặc tổn thương dây thần kinh mác có thể khiến bàn chân của thai nhi bị cố định trong tư thế gập vào trong và xoay ngửa, đòi hỏi phải phối hợp điều trị chỉnh hình sớm bằng phương pháp nắn chỉnh bó bột.

Trong những thể lâm sàng nặng nề hơn khi dải xơ ối quấn quanh các bộ phận khác của thai nhi, trẻ có thể xuất hiện các tổn thương phức tạp vùng sọ mặt như khe hở môi, khe hở vòm miệng không điển hình, khuyết xương sọ hoặc khiếm khuyết thành bụng và thành ngực. Việc nhận biết toàn diện các dị tật liên quan giúp bác sĩ chuyên khoa xây dựng một chiến lược điều trị đa mô thức tổng thể cho trẻ ngay từ giai đoạn chu sinh.

Hướng xử trí và theo dõi y khoa

Nguyên tắc điều trị vòng thắt chi bẩm sinh tập trung vào việc giải tỏa chèn ép cơ học, khôi phục tuần hoàn máu và dẫn lưu bạch huyết, bảo tồn tối đa chức năng vận động và cải thiện tính thẩm mỹ cho chi thể của trẻ. Kế hoạch điều trị đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa ngoại nhi, chấn thương chỉnh hình, phục hồi chức năng và nhi khoa tổng quát.

Đối với các trường hợp được phát hiện sớm trong thai kỳ với dấu hiệu đe dọa hoại tử chi trầm trọng hoặc dải xơ có nguy cơ thắt nghẹt dây rốn, phẫu thuật nội soi buồng ối cắt dải xơ có thể được xem xét tại các trung tâm y học bào thai kỹ thuật cao. Tuy nhiên, phần lớn các can thiệp can thiệp y khoa đều diễn ra sau khi trẻ chào đời.

Nếu trẻ sơ sinh có dấu hiệu thiếu máu nuôi cấp tính như đầu chi tím tái, lạnh buốt hoặc mất mạch đập, phẫu thuật giải phóng chèn ép khẩn cấp phải được tiến hành ngay trong những giờ đầu sau sinh để cứu vãn chi thể. Đối với các trường hợp vòng thắt ổn định, chưa gây tắc nghẽn mạch máu nghiêm trọng, thời điểm phẫu thuật thường được lên kế hoạch khi trẻ đạt độ tuổi từ vài tháng đến một tuổi, giúp giảm thiểu rủi ro gây mê và tạo điều kiện mô mềm phát triển thuận lợi hơn cho việc tạo hình.

Phương pháp phẫu thuật kinh điển là cắt bỏ toàn bộ dải mô xơ co thắt xuống tận lớp cân cơ lành lặn, bóc tách và bảo tồn cẩn thận các bó mạch máu cùng dây thần kinh đi qua vùng tổn thương. Để ngăn ngừa nguy cơ sẹo co rút tái tạo thành vòng thắt mới, các phẫu thuật viên thường áp dụng kỹ thuật tạo hình vạt da chữ Z hoặc chữ W. Kỹ thuật này giúp phân tán lực căng sẹo, phá vỡ đường thắt chu vi và làm tăng chu vi da tại vị trí tổn thương. Với những vòng thắt sâu tròn đủ ba trăm sáu mươi độ, phẫu thuật có thể được chia làm hai thì cách nhau vài tháng nhằm đảm bảo an toàn cho mạng lưới tuần hoàn mao mạch dưới da.

Sau phẫu thuật, trẻ cần được theo dõi sát sao và tham gia các liệu trình vật lý trị liệu phục hồi chức năng. Các bài tập vận động thụ động và chủ động giúp cải thiện tầm vận động của khớp, kích thích dẫn lưu dịch bạch huyết giảm phù nề và tái rèn luyện cảm giác ngọn chi. Trong những trường hợp có biến dạng bàn chân khoèo kèm theo, phương pháp nắn chỉnh bó bột Ponseti sẽ được kết hợp áp dụng. Đối với các trẻ bị cụt chi bẩm sinh, việc thăm khám định kỳ để lắp dụng cụ chỉnh hình hoặc chi giả chức năng sẽ giúp trẻ sớm thích nghi và hòa nhập vào sinh hoạt hàng ngày.

Phòng ngừa và giảm nguy cơ

Hiện nay, y học vẫn chưa có biện pháp phòng ngừa đặc hiệu đối với vòng thắt chi bẩm sinh. Nguyên nhân là do hội chứng này đa phần bắt nguồn từ hiện tượng rách màng ối tự phát mang tính chất ngẫu nhiên, không tuân theo các quy luật di truyền học thông thường và không liên quan đến khiếm khuyết nhiễm sắc thể di truyền từ cha mẹ.

Mặc dù không thể triệt tiêu hoàn toàn nguy cơ, việc quản lý thai kỳ khoa học và thực hiện chăm sóc tiền sản đúng cách có thể hỗ trợ phát hiện sớm và giảm thiểu tối đa các rủi ro tổn thương trong buồng ối:

Thực hiện khám thai và siêu âm định kỳ đầy đủ theo hướng dẫn của bác sĩ sản khoa. Việc siêu âm sàng lọc hình thái học ở các cột mốc quan trọng giúp bác sĩ phát hiện sớm các bất thường về cấu trúc chi thể, từ đó xây dựng kế hoạch theo dõi tưới máu chi và chuẩn bị sẵn sàng phương án can thiệp ngay khi trẻ chào đời.

Cân nhắc cẩn trọng trước các thủ thuật xâm lấn buồng tử cung. Các kỹ thuật như chọc hút dịch ối hay sinh thiết gai nhau chỉ nên được thực hiện khi có chỉ định y khoa rõ ràng và cần được tiến hành tại các bệnh viện chuyên khoa uy tín có đội ngũ bác sĩ giàu kinh nghiệm để hạn chế nguy cơ tổn thương rách màng ối.

Bảo vệ an toàn cơ thể cho người mẹ trong suốt thai kỳ. Thai phụ cần chú ý vận động an toàn, tránh mang vác vật nặng hoặc tham gia các hoạt động dễ gây va đập chấn thương trực tiếp vào vùng bụng dưới.

Duy trì lối sống lành mạnh và trao đổi với bác sĩ về tiền sử bệnh lý. Phụ huynh từng sinh con mắc vòng thắt chi bẩm sinh nên tham vấn chuyên gia tiền sản để được giải tỏa áp lực tâm lý, bởi tỷ lệ tái phát của tình trạng này trong những lần mang thai tiếp theo là cực kỳ thấp.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Ngay khi phát hiện trẻ sơ sinh có các nếp gấp rãnh sâu bất thường ở ngón tay, ngón chân hoặc các đoạn chi, cha mẹ cần đưa trẻ đến bệnh viện có chuyên khoa ngoại nhi hoặc chấn thương chỉnh hình để được thăm khám và lập kế hoạch theo dõi chuyên sâu. Việc đánh giá sớm giúp phân biệt chính xác vòng thắt bệnh lý với ngấn da sinh lý và ngăn ngừa biến chứng teo cụt chi.

Đặc biệt, gia đình cần đưa trẻ đến cơ sở y tế có khoa cấp cứu ngay lập tức nếu nhận thấy bất kỳ dấu hiệu báo động nguy hiểm nào sau đây:

Phần chi hoặc ngón phía dưới vòng thắt đổi màu sắc bất thường, trở nên tím tái, nhợt nhạt hoặc thâm đen.

Nhiệt độ của bàn tay, bàn chân hoặc các ngón bị thắt lạnh buốt hơn rõ rệt khi so sánh với bên chi lành lặn đối diện.

Hiện tượng sưng phù nề tiến triển nhanh chóng, da vùng ngọn chi căng bóng, xuất hiện bóng nước, trầy xước hoặc có dịch rỉ ra từ rãnh thắt.

Trẻ giảm cử động rõ rệt, ngón tay hoặc ngón chân rủ xuống, không có phản xạ co duỗi khi kích thích, hoặc trẻ quấy khóc dữ dội, đau đớn khi người chăm sóc chạm nhẹ vào vùng chi bị tổn thương.

Các biểu hiện trên cảnh báo tình trạng thiếu máu nuôi cấp tính hoặc chèn ép thần kinh nghiêm trọng đe dọa hoại tử mô không thể hồi phục.

Lưu ý an toàn

Thông tin trong bài viết mang tính chất phổ biến kiến thức y khoa, không thể thay thế cho quy trình thăm khám lâm sàng, chẩn đoán và chỉ định điều trị trực tiếp từ các bác sĩ chuyên khoa. Phụ huynh tuyệt đối không tự ý áp dụng bất kỳ biện pháp can thiệp cơ học hoặc mẹo dân gian nào lên cơ thể trẻ:

Không được dùng dây chỉ, sợi cước, băng dính hoặc bất kỳ dụng cụ nào để thắt, kéo căng hoặc cố gắng nắn chỉnh rãnh thắt tại nhà. Việc này có thể cắt đứt hoàn toàn nguồn cấp máu còn sót lại và dẫn đến hoại tử ngọn chi tức thì.

Tuyệt đối không tự ý bôi đắp các loại thuốc lá, thảo mộc, cao dán không rõ nguồn gốc lên rãnh thắt vì làn da trẻ sơ sinh rất mỏng manh, dễ dẫn đến viêm loét da và nhiễm trùng huyết nguy hiểm tính mạng.

Tránh tâm lý chủ quan xem rãnh thắt chỉ là ngấn mỡ đơn thuần để rồi trì hoãn việc đưa trẻ đi khám, làm lỡ mất thời điểm phẫu thuật tối ưu giúp bảo tồn dây thần kinh và cấu trúc chi.

Mọi quyết định về thời điểm phẫu thuật, phương pháp tạo hình và liệu trình phục hồi chức năng cần phải được thực hiện tại các bệnh viện có đầy đủ trang thiết bị chuyên khoa nhi.

Kết luận

Vòng thắt chi bẩm sinh là một dị tật hình thái hiếm gặp xuất hiện do sự chèn ép của các dải xơ màng ối trong tử cung. Mặc dù bệnh lý này có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như phù bạch huyết, biến dạng xương khớp hay nguy cơ teo cụt chi, nhưng trẻ hoàn toàn có cơ hội phục hồi tốt nếu được phát hiện và can thiệp y khoa kịp thời.

Nhờ những tiến bộ vượt bậc của kỹ thuật phẫu thuật vi phẫu và tạo hình vạt da, các bác sĩ có thể giải phóng hiệu quả chèn ép mạch máu thần kinh, khôi phục thẩm mỹ và bảo tồn tối đa chức năng vận động cho bàn tay và bàn chân của trẻ. Khi nhận thấy những dấu hiệu rãnh thắt bất thường ở trẻ sơ sinh, cha mẹ nên giữ tâm lý bình tĩnh, nhanh chóng đưa con đến các bệnh viện chuyên khoa để được thăm khám, tư vấn và đồng hành trong quá trình điều trị dài hạn.