U tủy thượng thận: Nguyên nhân, dấu hiệu và cách điều trị

Tổng quan về u tủy thượng thận

Tuyến thượng thận là hai cơ quan nội tiết nhỏ hình tam giác nằm ngay phía trên cực trên của hai quả thận. Mỗi tuyến bao gồm hai thành phần cấu trúc riêng biệt với các nhiệm vụ sinh lý khác nhau: phần vỏ thượng thận ở bên ngoài tiết ra các hormone steroid quan trọng như cortisol, aldosterone và androgen; phần tủy thượng thận ở trung tâm có nguồn gốc phôi thai học từ mào thần kinh, hoạt động như một hạch giao cảm biến đổi và chuyên bài tiết các catecholamine gồm adrenaline (epinephrine), noradrenaline (norepinephrine) cùng một lượng nhỏ dopamine. Những chất này giữ vai trò điều hòa nhịp tim, co thắt mạch máu, huyết áp và phản ứng của cơ thể trước các tình huống căng thẳng.

U tủy thượng thận, hay còn gọi trong y văn quốc tế là pheochromocytoma hoặc u tế bào ưa crom, là khối u phát sinh từ chính các tế bào ưa crom ở tủy thượng thận. Khoảng 80 đến 85 phần trăm các khối u tế bào ưa crom phát triển bên trong tuyến thượng thận, trong khi khoảng 15 đến 20 phần trăm xuất hiện ở các chuỗi hạch giao cảm ngoài tuyến thượng thận, thường được gọi là u cận hạch (paraganglioma). Đây là bệnh lý hiếm gặp trong dân số nói chung với tỷ lệ ước tính khoảng hai đến tám trường hợp trên một triệu dân mỗi năm, thường xuất hiện ở độ tuổi từ hai mươi đến năm mươi tuổi, dù bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào.

Về bản chất mô bệnh học, khoảng chín mươi phần trăm các trường hợp u tủy thượng thận là khối u lành tính, không có xu hướng xâm lấn xa hay di căn sang các cơ quan khác. Chỉ khoảng mười phần trăm tiến triển thành ác tính với khả năng di căn vào xương, gan, phổi hoặc hạch bạch huyết. Dù mang tính chất lành tính về mặt giải phẫu, khối u vẫn gây ra mối đe dọa lâm sàng cực kỳ lớn do giải phóng ồ ạt hormone vào máu không theo sự kiểm soát sinh lý bình thường.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Cơ chế bệnh sinh cốt lõi của u tủy thượng thận xuất phát từ sự biến đổi di truyền và tăng sinh mất kiểm soát của các tế bào ưa crom. Bình thường, sự giải phóng catecholamine chịu sự điều hòa chặt chẽ bởi hệ thần kinh giao cảm nhằm đáp ứng với các kích thích sinh lý hoặc căng thẳng. Tuy nhiên, khối u tủy thượng thận tự động tổng hợp, tích trữ và giải phóng một lượng rất lớn adrenaline hoặc noradrenaline vào tuần hoàn máu theo từng đợt ngắt quãng hoặc liên tục, gây ra những đợt co mạch dữ dội và kích thích tim quá mức.

Yếu tố di truyền đóng vai trò vô cùng quan trọng trong nguyên nhân hình thành khối u. Các bằng chứng y khoa hiện đại ghi nhận có khoảng ba mươi đến ba mươi lăm phần trăm trường hợp u tủy thượng thận liên quan trực tiếp đến đột biến gen di truyền theo tính chất gia đình. Những đột biến này thường nằm trong các gen kiểm soát sự phát triển tế bào và chuyển hóa năng lượng, bao gồm gen RET, VHL, NF1, cùng nhóm gen mã hóa phức hợp succinate dehydrogenase như SDHA, SDHB, SDHC, SDHD, SDHAF2, và các gen khác như MAX, TMEM127, HIF2A.

Đột biến gen kể trên thường là một phần của các hội chứng di truyền phức tạp, tạo thành nhóm yếu tố nguy cơ cao nhất đối với bệnh lý này:

• Hội chứng đa u nội tiết loại 2 (MEN 2A và MEN 2B): do đột biến gen RET, kết hợp u tủy thượng thận với ung thư tuyến giáp thể tủy và cường tuyến cận giáp.
• Bệnh Von Hippel-Lindau (VHL): do đột biến gen VHL, làm tăng sinh mạch máu ở võng mạc, u nguyên bào mạch hệ thần kinh trung ương và u nang thận.
• U xơ thần kinh loại 1 (NF1): gây ra các đốm màu cà phê sữa trên da, u xơ thần kinh dưới da và làm tăng nguy cơ phát triển u tủy thượng thận.
• Hội chứng u cận hạch di truyền: liên quan mật thiết đến các đột biến gen thuộc nhóm SDH, có xu hướng phát triển u ngoài thượng thận và tỷ lệ ác tính cao hơn.

Bên cạnh yếu tố nội sinh, các cơn tăng tiết hormone cấp tính có thể được kích hoạt bởi các yếu tố bên ngoài. Vận động thể lực quá sức, chấn thương vùng bụng, phẫu thuật ngoại khoa, gây mê, quá trình sinh nở, hoặc tình trạng căng thẳng tâm lý tột độ đều có thể kích thích khối u giải phóng catecholamine. Ngoài ra, việc tiêu thụ các loại thực phẩm và đồ uống chứa hàm lượng cao tyramine như phô mai lâu năm, rượu vang đỏ, sô cô la hay các sản phẩm lên men cũng là yếu tố thúc đẩy cơn kịch phát xuất hiện.

Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp

Biểu hiện lâm sàng của u tủy thượng thận vô cùng đa dạng, biến đổi từ không có triệu chứng rõ ràng cho đến những cơn bộc phát dữ dội đe dọa trực tiếp đến tính mạng. Các dấu hiệu xuất hiện chủ yếu do tác động sinh lý của lượng lớn catecholamine gắn vào các thụ thể alpha và beta adrenergic trên tim mạch và các cơ quan ngoại vi.

Tăng huyết áp là triệu chứng nổi bật và thường gặp nhất ở bệnh nhân u tủy thượng thận. Dạng tăng huyết áp này có thể xuất hiện dưới hai hình thái chính: tăng huyết áp kịch phát từng đợt ngắt quãng hoặc tăng huyết áp liên tục kèm theo những đợt bùng phát huyết áp đột ngột. Trong các cơn kịch phát, chỉ số huyết áp tâm thu có thể tăng vọt rất cao, vượt ngưỡng hai trăm milimét thủy ngân, tạo ra tình trạng khẩn cấp tim mạch.

Bên cạnh tăng huyết áp, bệnh nhân thường trải qua tam chứng kinh điển đặc trưng của u tủy thượng thận:

• Đau đầu dữ dội: Cơn đau thường xuất hiện đột ngột, đau theo nhịp đập, tập trung ở vùng trán hoặc toàn bộ đầu, tương ứng với thời điểm huyết áp tăng cao.
• Đổ mồ hôi đầm đìa: Người bệnh vã mồ hôi nhiều bất thường mà không liên quan đến nhiệt độ môi trường xung quanh hay hoạt động thể lực gắng sức.
• Đánh trống ngực và nhịp tim nhanh: Xuất hiện cảm giác tim đập thình thịch, đập nhanh, hồi hộp, đôi khi kèm theo loạn nhịp tim rõ rệt.

Ngoài tam chứng kinh điển, người bệnh có thể gặp các triệu chứng cảnh báo và biểu hiện đi kèm khác:

• Cảm giác run rẩy, run tay chân hoặc run toàn cơ thể do tình trạng kích thích thần kinh giao cảm quá mức.
• Da xanh xao, tái nhợt và cảm giác lạnh các đầu chi do hiện tượng co mạch ngoại vi đột ngột.
• Cảm giác lo âu, bồn chồn, hoảng loạn hoặc sợ hãi tột độ không rõ nguyên nhân.
• Đau tức ngực, khó thở, đau vùng thượng vị hoặc đau bụng âm ỉ.
• Buồn nôn, nôn mửa, táo bón hoặc tiêu chảy do rối loạn nhu động ruột dưới ảnh hưởng của hormone giao cảm.
• Hạ huyết áp tư thế đứng: huyết áp tụt khi thay đổi tư thế từ nằm sang đứng, gây chóng mặt hoặc choáng váng do giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng.
• Sụt cân không rõ lý do kèm theo tăng đường huyết do catecholamine thúc đẩy quá trình dị hóa và ức chế tiết insulin.

Những triệu chứng này thường kéo dài từ vài phút đến vài chục phút, sau đó tự thuyên giảm nhưng có xu hướng tái diễn với tần suất ngày càng dày hơn nếu khối u chưa được loại bỏ.

Chẩn đoán

Quá trình chẩn đoán u tủy thượng thận đòi hỏi sự kết hợp chặt chẽ giữa đánh giá lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa chuyên sâu và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Mục tiêu trước tiên là xác định tình trạng giải phóng quá mức của catecholamine, sau đó là định vị chính xác vị trí và kích thước khối u.

Xét nghiệm sinh hóa là bước nền tảng để xác định chẩn đoán. Thay vì chỉ đo nồng độ catecholamine tự do trong máu vốn dao động rất nhanh theo từng phút, y học ưu tiên định lượng các chất chuyển hóa giáng hóa của chúng là metanephrine và normetanephrine:

• Định lượng metanephrine tự do trong huyết tương: Đây là xét nghiệm có độ nhạy rất cao, đặc biệt hữu ích trong việc loại trừ hoặc phát hiện sớm khối u ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc có tiền sử gia đình.
• Định lượng metanephrine và catecholamine toàn phần trong nước tiểu 24 giờ: Giúp đánh giá lượng hormone bài tiết tích lũy trong cả ngày, có độ đặc hiệu cao để khẳng định chẩn đoán.
• Trong một số trường hợp nghi ngờ nhưng kết quả sinh hóa ở ranh giới, xét nghiệm ức chế clonidine có thể được bác sĩ chuyên khoa chỉ định nhằm phân biệt tăng catecholamine do cường giao cảm vô căn với sự bài tiết tự động từ khối u.

Sau khi có bằng chứng sinh hóa rõ ràng, chẩn đoán hình ảnh được tiến hành để xác định vị trí tổn thương:

• Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng bụng và chậu: Giúp phát hiện chính xác khối u ở tuyến thượng thận với độ phân giải mô mềm sắc nét, đánh giá mối tương quan giải phẫu với thận và các mạch máu lớn.
• Xạ hình chức năng bằng chất gắn MIBG (I-123 hoặc I-131 metaiodobenzylguanidine) hoặc chụp PET/CT với các chất đánh dấu đặc hiệu như Gallium-68 DOTATATE: Cần thiết để tìm kiếm các khối u ngoài tuyến thượng thận (u cận hạch), xác định khối u đa ổ hoặc phát hiện tổn thương di căn ác tính.

Ngoài ra, xét nghiệm di truyền học phân tử được khuyến cáo rộng rãi cho tất cả bệnh nhân u tủy thượng thận nhằm phát hiện các đột biến gen di truyền tiềm ẩn.

Biến chứng nguy hiểm của u tủy thượng thận đối với các cơ quan đích

Tình trạng tăng nồng độ catecholamine trong máu kéo dài hoặc các đợt tăng vọt đột ngột có thể gây ra những tổn thương thực thể nghiêm trọng trên nhiều hệ cơ quan trọng yếu trong cơ thể. Trong đó, hệ tim mạch là cơ quan chịu ảnh hưởng nặng nề nhất. Áp lực mạch máu tăng cao đột ngột có thể dẫn đến bệnh cơ tim do tăng catecholamine (hội chứng Takotsubo hoặc bệnh cơ tim phì đại), rối loạn nhịp tim ác tính, nhồi máu cơ tim cấp và suy tim sung huyết cấp tính.

Trên hệ thần kinh trung ương, các cơn tăng huyết áp kịch phát vượt quá khả năng tự điều hòa của mạch máu não có thể gây ra bệnh não do tăng huyết áp, xuất huyết não nội sọ, nhồi máu não thoáng qua hoặc đột quỵ não vĩnh viễn. Ngoài ra, tình trạng co mạch thận kéo dài dẫn đến suy giảm chức năng lọc cầu thận, gây tổn thương thận cấp tính hoặc thúc đẩy tiến triển nhanh chóng đến bệnh thận mạn tính.

Đối với mắt, áp lực mạch máu quá cao có thể gây tổn thương võng mạc do tăng huyết áp với các biểu hiện như xuất huyết võng mạc, phù gai thị, dẫn đến giảm thị lực đột ngột hoặc mất thị lực vĩnh viễn. Ở phụ nữ mang thai, u tủy thượng thận không được phát hiện kịp thời có thể dẫn tới tiền sản giật nặng, bong nhau non, sảy thai hoặc tử vong cả mẹ lẫn thai nhi.

Phân biệt tăng huyết áp do u tủy thượng thận và bệnh lý tăng huyết áp vô căn

Tăng huyết áp vô căn (hay tăng huyết áp nguyên phát) là bệnh lý rất phổ biến trong cộng đồng, thường tiến triển âm thầm, không có triệu chứng rõ rệt ở giai đoạn đầu và chiếm đến hơn chín mươi phần trăm các trường hợp tăng huyết áp. Trong khi đó, tăng huyết áp do u tủy thượng thận là dạng tăng huyết áp thứ phát tương đối hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 0,1 đến 0,6 phần trăm số người bị tăng huyết áp, nhưng lại có tính chất lâm sàng rất dữ dội và tiềm ẩn nguy cơ tử vong cao.

Về đặc điểm lâm sàng, người mắc u tủy thượng thận thường có các cơn huyết áp tăng vọt bất ngờ, dao động mạnh giữa các thời điểm trong ngày và thường đi kèm với tam chứng kinh điển gồm đau đầu dữ dội, vã mồ hôi nhiều và hồi hộp đánh trống ngực. Ngược lại, người bị tăng huyết áp vô căn thường có huyết áp tăng ổn định hơn và hiếm khi xuất hiện cùng lúc bộ ba triệu chứng kịch phát kể trên. Ngoài ra, bệnh nhân u tủy thượng thận thường có biểu hiện hạ huyết áp tư thế đứng và kháng trị với các phác đồ điều trị thông thường.

Về mặt cận lâm sàng, chẩn đoán phân biệt được xác lập thông qua xét nghiệm sinh hóa đo nồng độ metanephrine tự do trong huyết tương hoặc nước tiểu 24 giờ. Ở bệnh nhân u tủy thượng thận, các chỉ số này tăng rất cao, vượt gấp nhiều lần giới hạn trên bình thường. Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ vùng bụng sau đó sẽ giúp xác nhận sự hiện diện của khối u ở tuyến thượng thận, điều hoàn toàn không thấy ở bệnh nhân tăng huyết áp vô căn.

Hướng xử trí và theo dõi y khoa

Chiến lược quản lý và điều trị u tủy thượng thận đòi hỏi sự phối hợp đa chuyên khoa giữa nội tiết, phẫu thuật ngoại khoa, tim mạch và gây mê hồi sức. Mục tiêu cốt lõi là kiểm soát huyết áp an toàn, ngăn ngừa biến chứng tim mạch và loại bỏ triệt để khối u ra khỏi cơ thể.

Phẫu thuật cắt bỏ khối u là phương pháp điều trị triệt căn và hiệu quả nhất đối với u tủy thượng thận còn khu trú. Tùy thuộc vào kích thước khối u và tình trạng xâm lấn, phẫu thuật viên có thể lựa chọn mổ nội soi qua đường bụng hoặc sau phúc mạc, hoặc phẫu thuật mở truyền thống. Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều ưu điểm như giảm đau sau mổ, vết mổ nhỏ và thời gian hồi phục nhanh chóng.

Tuy nhiên, việc can thiệp phẫu thuật đối với u tủy thượng thận tiềm ẩn nguy cơ tử vong rất cao nếu không được chuẩn bị nội khoa chu đáo trước mổ. Khi thao tác chạm vào khối u, lượng lớn catecholamine có thể phóng thích ồ ạt vào máu gây cơn tăng huyết áp ác tính và rối loạn nhịp tim nghiêm trọng; ngược lại, ngay sau khi kẹp cuống mạch và cắt bỏ khối u, nồng độ hormone tụt dốc đột ngột dễ dẫn đến trụy mạch và sốc tuần hoàn.

Do đó, giai đoạn chuẩn bị nội khoa tiền phẫu là bắt buộc và cần kéo dài tối thiểu từ mười đến mười bốn ngày:

• Sử dụng nhóm thuốc chẹn thụ thể alpha-adrenergic: Giúp làm giãn mạch ngoại vi, hạ huyết áp và khôi phục lại thể tích tuần hoàn bị co thắt kéo dài. Thuốc được dùng đầu tiên và tăng dần liều theo phác đồ chỉ định nghiêm ngặt của bác sĩ.
• Sử dụng nhóm thuốc chẹn thụ thể beta-adrenergic: Chỉ được bổ sung sau khi đã đạt được tình trạng chẹn alpha đầy đủ. Việc dùng chẹn beta đơn độc trước chẹn alpha là chống chỉ định tuyệt đối vì có thể dẫn tới cơn co mạch dữ dội do tác động alpha không bị đối kháng.
• Bù dịch và muối hợp lý: Người bệnh thường được hướng dẫn tăng cường uống nước và bổ sung lượng muối vừa đủ dưới sự giám sát y tế nhằm phục hồi thể tích nội mạch trước khi bước vào ca phẫu thuật.

Đối với các trường hợp u tủy thượng thận ác tính hoặc đã di căn xa, phẫu thuật giảm thể tích khối u kết hợp với các liệu pháp bổ trợ như xạ trị nhắm trúng đích bằng đồng vị phóng xạ I-131 MIBG, hóa trị liệu toàn thân hoặc các thuốc ức chế men tyrosine kinase có thể được bác sĩ chuyên khoa ung bướu cân nhắc áp dụng.

Phòng ngừa và giảm nguy cơ

Hiện nay, y học chưa có biện pháp phòng ngừa tiên phát đặc hiệu để ngăn chặn sự hình thành khối u tủy thượng thận mới phát sinh, đặc biệt là các trường hợp đơn phát không rõ nguyên nhân. Tuy nhiên, việc chủ động phòng ngừa tái phát, tầm soát sớm ở nhóm đối tượng nguy cơ cao và hạn chế tối đa các yếu tố kích hoạt cơn tăng huyết áp kịch phát giữ vai trò then chốt trong việc bảo vệ an toàn cho người bệnh.

Đối với những người mang đột biến gen hoặc có tiền sử gia đình mắc các hội chứng di truyền liên quan như đa u nội tiết loại 2, bệnh Von Hippel-Lindau hay u xơ thần kinh loại 1, việc tư vấn di truyền và tầm soát định kỳ đóng vai trò sống còn. Các cá nhân này cần thực hiện kiểm tra nồng độ metanephrine tự do trong huyết tương hoặc nước tiểu định kỳ hàng năm, kết hợp siêu âm hoặc chụp cộng hưởng từ theo chỉ định chuyên khoa để phát hiện khối u từ giai đoạn sớm khi chưa biểu hiện triệu chứng rầm rộ.

Đối với bệnh nhân đã được chẩn đoán hoặc đang trong giai đoạn chuẩn bị phẫu thuật, việc kiểm soát lối sống giúp giảm thiểu đáng kể nguy cơ bùng phát cơn tăng huyết áp nguy hiểm:

• Tránh căng thẳng tâm lý quá mức, duy trì thời gian nghỉ ngơi hợp lý và thực hiện các kỹ thuật thư giãn tinh thần nhẹ nhàng.
• Tránh các hoạt động thể lực cường độ cao, mang vác vật nặng hoặc các tư thế gây gập người hay đè ép mạnh vào vùng mạn sườn và ổ bụng.
• Điều chỉnh chế độ ăn uống: Hạn chế tiêu thụ các thực phẩm và đồ uống chứa nhiều tyramine như phô mai lên men lâu ngày, rượu bia, rượu vang đỏ, thịt hun khói, nước tương lên men và sô cô la.
• Thận trọng khi sử dụng thuốc: Tránh tự ý sử dụng các thuốc thông mũi chứa chất co mạch, thuốc chống trầm cảm hoặc các chất kích thích có thể làm gia tăng phóng thích catecholamine.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Người bệnh cần chủ động đến khám tại các cơ sở y tế chuyên khoa nội tiết hoặc tim mạch khi nhận thấy các dấu hiệu nghi ngờ bệnh lý hoặc thuộc nhóm đối tượng có nguy cơ cao:

• Xuất hiện các đợt tăng huyết áp kịch phát bất thường đi kèm với tam chứng đau đầu dữ dội, vã mồ hôi đầm đìa và tim đập nhanh hồi hộp.
• Tình trạng tăng huyết áp khởi phát ở độ tuổi trẻ (dưới 40 tuổi) hoặc huyết áp kháng trị, không đáp ứng dù đã phối hợp từ ba loại thuốc hạ áp trở lên với liều tối ưu.
• Có người thân trực hệ trong gia đình từng được chẩn đoán mắc u tủy thượng thận, u cận hạch hoặc các hội chứng rối loạn di truyền như MEN 2, bệnh Von Hippel-Lindau, u xơ thần kinh loại 1.
• Huyết áp dao động thất thường kèm theo hiện tượng tụt huyết áp tư thế đứng gây choáng váng khi thay đổi tư thế.

Cần lập tức gọi cấp cứu hoặc đưa bệnh nhân đến khoa cấp cứu gần nhất khi xuất hiện các dấu hiệu đe dọa tính mạng:

• Huyết áp tăng vọt dữ dội vượt ngưỡng 180/120 milimét thủy ngân kèm theo đau thắt ngực dữ dội, khó thở cấp tính.
• Đau đầu dữ dội đột ngột, nhìn mờ, lú lẫn, yếu liệt tay chân hoặc nói khó (nghi ngờ biến cố mạch máu não).
• Nhịp tim đập nhanh bất thường liên tục không dứt hoặc ngất xỉu đột ngột.

Lưu ý an toàn

Thông tin được cung cấp trong bài viết chỉ mang tính chất giáo dục sức khỏe tổng quan và nâng cao nhận thức cộng đồng, tuyệt đối không thay thế cho việc thăm khám lâm sàng, chẩn đoán xác định hay chỉ định điều trị từ bác sĩ chuyên khoa. U tủy thượng thận là một bệnh lý phức tạp, tiềm ẩn nguy cơ biến chứng tim mạch cấp cứu đe dọa tính mạng nếu không được quản lý đúng cách.

Người bệnh tuyệt đối không tự ý mua hoặc tự điều chỉnh các loại thuốc hạ huyết áp, thuốc an thần hay bất kỳ sản phẩm bổ trợ nào khi chưa có hướng dẫn y khoa. Việc sử dụng sai thuốc, đặc biệt là dùng thuốc chẹn beta giao cảm đơn độc khi chưa được chẹn alpha đầy đủ, có thể gây ra cơn co mạch kịch phát cực kỳ nguy hiểm. Mọi chỉ định xét nghiệm sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh và kế hoạch phẫu thuật cần được thực hiện tại các bệnh viện có đầy đủ trang thiết bị chuyên sâu và đội ngũ bác sĩ giàu kinh nghiệm.

Kết luận

Tóm lại, u tủy thượng thận là một khối u thần kinh nội tiết hiếm gặp nhưng có thể gây ra những hậu quả tim mạch và thần kinh hết sức nghiêm trọng do tình trạng tăng tiết catecholamine quá mức. Việc hiểu rõ bản chất bệnh học, các biểu hiện lâm sàng đặc trưng như cơn tăng huyết áp kịch phát kèm đau đầu, vã mồ hôi và hồi hộp đánh trống ngực là cơ sở quan trọng giúp người bệnh chủ động đi khám sớm. Với các tiến bộ của y học hiện đại trong chẩn đoán sinh hóa, hình ảnh học và kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp chuẩn bị tiền phẫu chu đáo, đa số trường hợp u tủy thượng thận lành tính có thể được can thiệp thành công, giúp người bệnh ổn định huyết áp lâu dài và ngăn ngừa hiệu quả các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng.